Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : NUR HAMIDAH S.Pd

Nama sekolah/madrasah : SMP OTAK KANAN INDONESIA PUSAT PALU

NPSN : 699938947

Alamat sekolah/madrasah: JL. BASUKI RAHMAT LRG. NUSANTARA NO. 15 A

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 05 Oktober , 2019 Di

SMP OTAK KANAN INDONESIA PUSAT PALU
Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

( )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M