Contractor Performance
Contractor Performance
TANGGAL :
PERIODE : -
JABATAN :
LOKASI KERJA :
NAMA KONTRAKTOR 1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
r
-
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK
Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN
nilai 0
nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
nilai 0
X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 1 - 3
nilai 0
nilai 0
nilai 0
PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?
nilai 0
nilai 0
nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?
nilai 0
nilai 0
HASIL EVALUAS
Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING
INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0
PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0
Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi
Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan
CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor
CATATAN
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
0
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
mmunication)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
nvestigation)
Sangat Bagus
8 9 10
0
nt Commitment)
Sangat Bagus
8 9 10
Sangat Bagus
8 9 10
EVALUASI
KONDISI EXISTING KOMENTAR
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
erwakilan kontraktor :
Nama / Jabatan
Nama/Jabatan