Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan Alamat : Bahwa pasien tersebut mendapatkan pengobatan di Puskesmas Setu 1 pada tanggal.......................2017 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bekasi.........................2017