FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Kasus ke-1 / Inisial Klien :Ny.A

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama :Ny.A Suku :-
TTL : 28 oktober 1945 Agama : protistan
Jenis Kelamin : perempuan Status : janda
Pendidikan :- Penanggung Jawab : Ny.Al
Alamat/No. Telp :

2. Riwayat Hidup
Pasangan : Tn.M Anak-Anak : ada
Hidup : Meninggal Hidup : ya
Status Kesehatan : sakit Status Kesehatan : sehat
Umur : 50 tahun Umur : 40 tahun
Pekerjaan : wirasuasta Pekerjaan : tidak ada
Meninggal : ya Meninggal : belum
Tahun meninggal : 1983 Tahun meninggal :-
Penyebab kematian : sakit Penyebab kematian :-

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : tidak ada
Sumber pendapatan saat ini : tidak ada

4. Riwayat Tempat Tinggal (Gambarkan Denah Rumah)

Tipe tempat tinggal : kecil Jumlah Tingkat : tidak ada
Jumlah kamar : 3 kamar tetangga terdekat : ada
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 orang
Derajat Privasi :
5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang
Hobby / minat : tidak ada
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan/perjalanan : tidak ada

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter / Perawat : perawat
Rumah Sakit / Puskesmas : puskesmas
Klinik : ya
Pelayanan kesehatan di rumah : ya
Lain-lain :

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama jamnya)

Klien setiap pagi selalu membersihkan lingkungan panti, mencuci pakaian, selesai makan
siang klien duduk selama 30 menit setelah itu klien tidur siang selama 2 jam.
8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : darah tinggi
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini : klien mengetahui bahwa dirinya
mengalami hipertensi
Pemahamannya terhadap proses penuaan : klien tidak tau tentang proses penuaan
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir : sebelumnya klien merasakan pusing,sakit
kepala tapi sudah 2 bulan klien tidak lagi mengalami gejala tersebut
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu : klien mengalami kram-kram pada kaki
Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada
Penyakit serius kronik : tidak ada
Trauma : tidak ada
Perawatan di RS (catat alasan MRS, tanggal, tampat, dan lama perawatan): klien tidak
melakukan perawatan di RS

Riwayat operasi (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi) :

Status Obstetri : G ...3. P ...2. A ....1
9. Obat-obatan
Nama obat dan dosis :
Bagaimana / kapan menggunakannnya : sudah 1 bulan yang lalu
 Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :
10. Masalah-Masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat
Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) : tidak ada

Efek samping yang tidak menyenangkan: tidak ada

Persepsi keefektifan :tidak ada
Kesulitan memperoleh: tidak ada

11. Riwayat Alergi

Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada

12. Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :klien setiap pagi, siang dan malam
mengumsumsi nasi, ikan dan sayur kadang juga mengomsumsi tahu .
BB saat ini : 52 kg
Riwayat Peningkatan/penurunan BB: ada penurunan BB, sebelumnya BB 57 kg
Frekuensi makan: porsi makan 1 piring
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan / mengunyah, stress emosional : bosan
dengan makanan dip anti
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : tidak ada
13. Riwayat Keluarga (Genogram minimal 3 generasi)

14. Tinjauan Sistem

Tanda-Tanda Vital :
P: 20 x/m N: 70x/m T: 36,6oC TD: 160/100.mmHg
Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya.
Hemopoetik Ya
Perdarahan / memar -
Pembengkakan elenjar limfe -
Anemia -
Riwayat transfusi darah -

Kepala Ya
Sakit kepala -
Trauma masa lalu -
Pusing -
Gatal kulit kepala -

Leher Ya
Kekakuan -
Nyeri / nyeri tekan -
Benjolan / massa -
Keterbatasan gerak -

Mata Ya
Perubahan penglihatan √
Kacamata / lensa kontak -
Nyeri -
Air mata berlebihan -
Pruritus -
Bengkak sekitar mata -
Floater -
Diplopia -
Kabur √
Fotofobia -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan mata -
Terakhir
Dampak pada aktivitas seharihari -

Hidung dan Sinus Ya

Rinorea -
Rabas -
Epistaksis -
Obstruksi -
Mendengkur -
Nyeri pada sinus -
Alergi -
Riwayat infeksi -
Penampilan Kemampuan -
Olfkatori

Telinga Ya
Perubahan pendengaran -
Rabas -
Tinitus -
Vertigo -
Sensitivitas pendengaran -
Alat-alat prostesa -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Kebiasaan perawatan telinga -
Dampak pada aktivitas seharihari -

Payudara Ya
Benjolan / massa -
Nyeri/ nyeri tekan -
Bengkak -
Keluar cairan dari putting susu -
Perubahan pada putting susu -
Pola pemeriksaan payudara -
Sendiri
Tanggal dan hasil mamogram -
Terakhir
 Mulut dan Tenggorokan Ya
Sakit tenggorokan -
Lesi / ulkus -
Perubahan suara -
Kesulitan menelan -
Perdarahan gusi -
Karies / sudah tanggal -
Gigi Palsu -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -
Frekuensi menggosok gigi √
Masalah & kebiasaan -

Kardiovaskuler Ya
Nyeri dada -
Palpitasi -
Sesak nafas -
Dipsnea pada aktivitas -
Dipsnea noktural paroksimal -
Murmur -
Edema -
Varises -
Kaki timpang -
Parestesia -
Perubahan warna kaki -

Pernafasan Ya
Batuk -
Sesak napas -
Hemoptisis -
Sputum -
Mengi -
Asma / alergi pernapasan -
Tanggal & hasil pemeriksaan -
dada terakhir -

Gastrointestinal Ya
Disfagia -
Tidak dapat mencerna -
Nyeri ulu hati -
Mual muntah -
Hematemesis -
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan -
Ulkus -
Nyeri -
Ikterik -
Benjolan / massa -
Perubahan kebiasaan defekasi -
Diare -
Konstipasi -
Melena -
Hemoroid -
Perdarahan rektum -
Pola defekasi biasanya -

Perkemihan Ya
Disuria -
Menetes -
Ragu-ragu -
Hematuria -
Poliuria -
Oliguria -
Nokturia -
Inkontinensia -
Nyeri saat berkemih -
Batu -
Infeksi -

Genotioreproduksi Wanita Ya
Lesi -
Rabas -
Dispareunia -
Perdarahan pasca sanggama -
Nyeri pelvic -
Sistokel/ rektokel /prolaps -
Penyakit kelamin -
Infeksi -
Masalah aktivitas seksual -
Riwayat menopause (usia, gejala, -
masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil pap paling akhir -
Muskuloskeletal Ya
Nyeri Persendian -
Kekakuan -
Pembengkakan sendi -
Deformitas -
Spasme -
Kram -
Kelemahan otot -
Masalah cara berjalan -
Nyeri punggung √
Protesa -
 Kebiasaan latihan/olahraga -
Dampak pada Aktivitas sehari2 -

Saraf Ya
Sakit kepela -
Kejang -
Sinkope/serangan jantung -
Paralisis -
Paresis -
Masalah koordinasi -
Tie/tremor/spasme -
Parestesia -
Cedera kepala -
Masalah memori -

Psikososial Ya
Cemas √
Depresi -
Insomnia -
Menangis -
Gugup -
Takut √
Masalah dalam pengambilan -
keputusan -
Kesulitan berkonsentrasi √
Mekanisme koping -
Stres saat ini -
Persepsi tentang kematian -
Dampak pada aktivitas seharihari √

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

Skala Depresi:
Fungsi intelektual/memori:
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan:
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:
........................., ...................2018

Yang melakukan pengkajian,

............................................
Analisa data
No Data Etiologi Problem
1 DS : klien mengatakan sering tegang peningkatan Nyeri kronis
pada leher tekanan vaskuler
DO:klien tampak serebral
- Skala nyeri 3
- TD 160/100 mmHg
- Nadi 70 x/menit
2

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, M.A. 2007. Caring for Older Adults Holistically . 4 th Edition. F.A. Davis
Company. Philadelphia.

Comer, S. 2005. Delmar’s Geriatric Nursing Care Plans. 3rd Edition. Thompson Delmar
Learning. Singapore

Depkes RI. 2010. Pedoman Pengelolaan Kegiatan Kesehatan di Kelompok Usia Lanjut.
Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat DEPKES RI.Jakarta.

Eliopoulus, C. 2001. Gerontogical Nursing. 5th Edition. Lippincott. Philadelphia.

Maas, M.L. et al. 2008. Asuhan Keperawatan Geriatrik, Diagnosis NANDA, Kriteria
Hasil NOC, Intervensi NIC. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Roach, S. 2001. Introductory Gerontological Nursing . Lippincott. Philadelphia.

Tabloski, P.A. 2006. Gerontological Nursing. Pearson Prentice Hall. New Jerse