Djoti Atmodjo

Berlaku mulai
1 Januari 2018
3
Berlaku mulai
1 Januari 2020

4
5
Instrumen Akreditasi merupakan alat ukur
yang dipakai oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi untuk menilai
Rumah Sakit dalam memenuhi Standar
Akreditasi

6
7
 ARS
ei K
ur v
ik s
kn
Te

Tracking system
AKREDITASI KARS
RS
e i KA
k s ur v
Te kn i

Tracking system
Telusur
9
AKREDITASI KARS
A RS
e i K
u r v
i k s
e k n
T Standar
proses

Telusur
10
SNARS 1.1
Membuat Akreditasi semakin

Untuk mewujudkan RS
yang: v baik
v aman
11
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
3 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(PMKP)
4 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
5 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
6 Manajemen Informasi & Rekam Medis
(MIRM)

12
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan
Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

13
15 Program Nasional
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)

14
APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1.1

Mempermudah
pemahaman untuk
memenuhi standar
dalam instrumen
16
Peraturan
perundangan-
undangan

17
 Peraturan
perundangan-
undangan

v Pelatihan dan orientasi v Asesmen awal

v Rapat v Ringkasan pulang
v Kertas kerja v Edukasi
v SPK RKK v Informed consent
v KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE v Rujukan
19
20
21
22
Elemen Penilaian Telusur
Skor
TKRS 2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang: 10 TL
tentang kualifikasi 1) kualifikasi, uraian tugas, 5 T
Direktur RS dan tanggung jawab dan 0 S
uraian tugas, wewenang (UTW) Direktur T
tanggung jawab yang diuraikan dalam T
dan wewenang, struktur organisasi dan tata
sebagaimana kelola rumah sakit (SOTK RS)
tercantum pada a) 2) Tata naskah regulasi rumah
sampai dengan g) sakit
serta 1) sampai
dengan 9) di
maksud dan
tujuan. (R)

23
Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur

1. Rumah Sakit R 1) Program pengukuran mutu

mempunyai program pelayanan klinis prioritas
pengukuran mutu 2) Program peningkatan mutu riset
pelayanan klinis klinis dan pendidikan profesi
prioritas dengan kesehatan (untuk rumah sakit
memperhatikan poin yang mempunyai peserta didik
a) sampai dengan f) klinis)
yang ada di maksud Catatan : kedua program diatas
dan tujuan (lihat juga dapat dijadikan satu dengan
PMKP Std 4 EP 1. program PMKP yang ada di PMKP
(R) 4, bisa juga menjadi sub program
sendiri.

24
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur

1. Ada unit kerja yang R 1) Penetapan unit kerja yang

mengelola SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam
susunan organisasi dan
tatakerja rumah sakit
(SOTK)
2) Pedoman pengorganisasian
unit SIM RS

25
26
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang
menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

27
!
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
29
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputusan adalah naskah dinas yang memuat

kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

30
v Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
v Kebijakan dan Pedoman/Panduan
v Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan
SPO

31
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

u Regulasi Rumah Sakit

u Regulasi Unit Kerja
u Regulasi Lintas Unit Kerja

v Regulasi Unit Kerja

v Regulasi bukan Unit Kerja

32
33
v Organisasi pemilik RS
v Tata Hubungan pemilik/representasi
pemilik dengan manajemen RS
v Organisasi RS

34
35
v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
STANDAR FASILITAS

Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-
masing ruang
STANDAR SDM
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh
kegiatan dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
39
­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
LAPORAN KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
 DOKUMEN KOMITE / TIM

Komite Komite Etik

Komite Medik Keperawatan

Komite Mutu & Komite PPI

KP Komite K3

Komite Rekam Tim Farmasi

Medis danTerapi Komite PKRS

Tim PONEK Tim PPRA 43

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

44
45
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pedoman Kerja

46
RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

48
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

u Regulasi Rumah Sakit

u Regulasi Unit Kerja
u Regulasi Lintas Unit Kerja

v Regulasi Unit Kerja

v Regulasi bukan Unit Kerja

49
v Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
v Kebijakan dan Pedoman/Panduan
v Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan
SPO

50
v 0 dan 10
v 0, 5 dan 10
v Dapat dilengkapi saat proses survei
v Bila regulasi (R) skor 0, implementasi yang
terkait -à skor 0

51
52
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
v Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
v Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
53
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

54
Bukti supervisi:
v Bukti form check list (ceklis)
v Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
v Undangan
v Daftar hadir
v Notulen

55
56
1. Ada bukti perawat D Bukti audit perawat PPI/IPCN
PPI/IPCN yang teratur
melaksanakan audit W
semua kegiatan • IPCN
pencegahan dan • Kepala unit/Kepala ruangan
pengendalian infeksi. • Kepala Instalasi
(D,W)

57
Rangkai Standar
proses

58
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial.
Elemen Penilaian TKRS 6
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya
yang antara lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis
yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja.
(R)
3. Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang
sudah dilaksanakan. (D,W)
4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP
5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)
1. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan
bidang/divisi klinis di RS
pelayanan klinis dan 2) Bukti dokumen kontrak klinis
Kepala unit pelayanan 3) Bukti tentang rapat dan
telah berpartisipasi kegiatan yang melibatkan kepala
dan bertanggung bidang/divisi klinis dan kepala
jawab terhadap unit pelayanan terkait:
peninjauan, a) pemilihan vendor
pemilihan, dan b) penetapan indikator-indikator
pemantauan kontrak mutu pelayanan yang
pelayanan klinis diselenggarakan melalui kontrak
termasuk kontrak klinis
peralatan medis dan c) hasil capaian-capaian indikator
telah dilaksanakan. mutu yang ada di nomer 2)
(lihat juga AP 5.1 EP 5
dan AP 6.1, EP 5)
60
(D,W )
 Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan rumah sakit
mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang.

Standar AP.6.8
Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

61
Standar
proses
62
✹ Unit laboratorium menguraikan pelayanan saat ini
✹ Kepala Bidang melakukan koordinasi untuk menentukan
kebutuhan kerjasama laboratorium
✹ Pemilihan laboratorium berdasarkan pada ijin dan
sertifikasi
✹ Direktur melaksanakan kontrak kerjasama
✹ Pelaksanaan rujukan melalui Unit Laboratorium RS
✹ RS menetapkan prosedur rujukan
✹ Evaluasi PME terhadap laboratorium rujukan
✹ Gunakan laporan tahunan PME untuk evaluasi kontrak
✹ Laksanakan monitoring mutu atas kontrak
✹ Tetapkan indikator mutu yang dilaporkan
✹ Komite PMKP melakukan analisis dan feedback atas hasil
mutu
✹ Kepala Bidang dan manajemen menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan 63
64
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur
1. Ada kebijakan dan R Regulasi tentang SDM meliputi:
prosedur yang 1) penyusunan pola ketenagaan
ditetapkan rumah sebagai dasar penetapan
sakit tentang pola kebutuhan staf di setiap unit
ketenagaan dan 2) penempatan dan penempatan
kebutuhan jumlah kembali staf evaluasi dan
staf sesuai yang pemutakhiran terus menerus
dijadikan dasar untuk pola ketenagaan sesuai KKS 2.1
menyusun EP 1
perencanaan staf,
Panduan mengatur
tentang penempatan
dan penempatan
kembali staf (R)

65
SNARS 1.1
Telusur
Elemen Penilaian KKS 2
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tentang metoda
metoda penetapan penetapan pola ketenagaan di
pola ketenagaan unit pelayanan
(lihat juga TKRS 9 EP
4, AP 5.2 EP 1 dan AP
6.2 EP 1). (R)

66
SNARS 1.1
1. Ada dokumen D Bukti tentang kebutuhan staf
kebutuhan staf dari masing-masing unit
masing-masing unit
kerja (lihat juga W • Kepala / Staf unit kerja
TKRS 9 EP 3). (D,W) • Kepala bidang/divisi/bagian

67
1. Perencanaan D Bukti tentang perencanaan
kebutuhan staf juga kebutuhan staf
mempertimbangkan mempertimbangkan rencana
rencana pengembangan pelayanan
pengembangan dengan melihat RENSTRA dan
pelayanan. (D,W) RKA/RBA

W • Direktur
• Kepala bidang/Divisi/Bagian
• Kepala SDM
• Kepala unit kerja

68
69
Penempatan kembali
Mutasi
pemindahan pegawai dari satu jabatan ke jabatan lain

v Rotasi
perputaran
v Promosi
pemindahan suatu jabatan ke jabatan yang
lebih tinggi
v Demosi
pemindahan suatu jabatan ke jabatan yang
lebih rendah

70
71
 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak

72
ARK 5 EP 1
ARK 5.1 EP 1
ARK 5 EP 3
ARK 5 EP 4
HPK 2.1 EP 3
ARK 5 EP 2 Standar
ARK 5.1 EP 2 proses

73
1. Tetapkan staf RS yang bertanggung jawab dalam proses
rujukan
2. Pastikan RS rujukan yang telah bekerjasama bisa
memenuhi kebutuhan pasien
3. Kepada pasien/keluarga diberikan penjelasan dan
meminta persetujuan untuk rujukan, gunakan form
pemberian informasi rujukan
4. Bila pasien/keluarga sudah setuju, siapkan form rujukan
5. Tetapkan staf pendamping sesuai kondisi pasien
6. Siapkan ambulance sesuai kondisi pasien
7. Lakukan stabilisasi
8. Laksanakan rujukan dengan selalu memperhatikan hak
pasien
9. Lakukan evaluasi pelaksanaan rujukan
74
10. Bila pasien/keluarga menolak rujukan, ditanyakan dan
dicatat alasannya, kemudian berikan penjelasan
konsekuensi dari penolakannya. Tulis dalam form
pemberian edukasi
11. Bila pasien/keluarga tetap menolak rujukan, minta agar
pasien/keluarga membuat dan menandatangani
pernyataan penolakan rujukan

75
76
Djoti Atmodjo 77