EDUKASI DOSIS PEMERIKSAAN IMAGING

Nama Pasien :

No.RM :

A. Edukasi (sebelum Expose/pemeriksaan

Bapak /Ibu , saya................................(petugas menyebutkan nama)
Saya akan melakukan pemeriksaan foto pada Bapak/Ibu (atau anak
Bapak/Ibu ),sesuai permintaan dari dokter yang akan menangani bapak/Ibu
(anak Bapak/Ibu)
Pada saat dilakukan pemeriksaan akan keluar radiasi dengan dosis yang
aman (alat sudah dikalibrasi)
Apakah Bapak/Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan foto saat ini?
Kalau bersedia ,silahkan ke ruang ganti untuk melakukan persiapan,ganti
baju, buka aksesoris logam dll.
B. Jenis Pemeriksaan

Dosis maksimum(mGy)

1. F thorax 0,3
2. Thoracal AP 1,5
3. Thoracal lateral 8
4. Lumbal AP 10
5. Lumbal lateral 30
6. Pelvis AP 10
7. F Abdomen AP 15
8. F Kepala AP 5
9. F Kepala Lateral 3
10.F Extremitas atas 0,2
11.F Extremitas 0,2
(lingkaran yang sesuai)
C. Dosis yang diterima saat ini:.................
D. Kesimpulan : Aman/ Tidak aman (lingkaran yang sesuai)
E. Edukasi (setelah ekspose) : dosis radiasi yang Bapak/ibu/anak ibu.
Terima dalam batas aman

Mapane Tambu,
Petugas Radiologi