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v Principal complicação: sepse. Nos

QUEIMADURAS
pacientes queimados, a destruição da pele
São muito comuns no dia a dia do
emergencista, sendo um dos principais
acidentes domésticos. Podem ser:
Queimaduras por agentes químicos
São causadas pelo contato com substâncias
tóxicas, normalmente ácidos ou bases fortes,
ou seus vapores. Há necessidade de cuidados
especiais com os olhos e vias respiratórias.
Devem ser imediatamente referenciadas.
Queimaduras por descargas de energia
representa a perda da primeira barreira frente
à agressão de microrganismos externos, além
da existência de necrose, o que serve para a
formação de um ambiente adequado para o
crescimento microbiano e posterior invasão.
Outros fatores como disfunções do sistema
imune, extensa colonização cutânea, a
possibilidade de translocação gastrointestinal,
hospitalização prolongada, além de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos
invasivos, são fatores contribuintes para a
sepse no paciente queimado.
Classificação das Queimaduras

São as menos comuns. Consequência do É essencial classificar a queimadura para,

contato com a eletricidade. São difíceis de então, definir a conduta. As queimaduras
avaliar, e até mesmo as lesões que parecem podem ser classificadas:
ser superficiais podem causar danos
profundos a músculos e nervos. A 1) Quanto à profundidade
eletricidade ao atravessar o corpo pode
causar parada respiratória ou
cardiorespiratória, danos ao SNC (cefaléia,
Grau 1 ou epidérmicas
perda de consciência, convulsões, etc.) e
lesões em órgãos internos. Somente a epiderme é atingida, a barreira
Devem ser imediatamente referenciadas. cutânea permanece íntegra. São lesões secas,
Queimaduras térmicas caracterizadas por intenso eritema e dor.
Geralmente melhoram no intervalo de 3 a 6
dias, podendo descamar e não deixam sequelas.
Podem ser causadas por exposição ao calor
(fogo, vapores, líquidos, quentes ou objetos
quentes) ou por exposição ao frio (gelo,
objetos congelados).

As mais comuns:

o Queimaduras por escaldadura;

o Queimaduras por insolação

v Grupos mais vulneráveis: crianças,

idosos e adultos no ambiente de
trabalho.
v Consequências das queimaduras:
§ Cardiovascular: diminuição do DC
devido queda no volume sanguíneo e
hemoconcentração. Disfunção
ventricular.
§ Pulmonar: aumento da resistência
vascular
§ TGI: atrofia da mucosa, favorecendo
translocação bacteriana.
§ Metabolismo: aumento da TMB em até
200%
§ Hemostáticos: agregação plaquetaria
• Não são computadas para fins de cálculo
de superfície queimada, nem para
avaliação de critérios de internação.
• As queimaduras de 1º grau só serão
consideradas muito graves se atingirem
mais da metade do corpo; ou quando
atingirem áreas críticas como face e
genitálias.
Grau 2 ou de espessura parcial
Atinge a epiderme e parte da derme. Presença
de bolhas (flictema) contendo líquido e edema
associado. Dolorosa porque atinge receptores
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sensitivos da derme. NUNCA ROMPER A

BOLHA. Pois há risco de infecção secundária. Grau 3 ou de espessura total

Queimaduras profundas que acometem toda a

derme e atingem tecidos subcutâneos, com
destruição total de nervos, folículos pilosos,
glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos,
podendo inclusive atingir músculos e
estruturas ósseas. Clinicamente são
caracterizadas por uma pele endurecida com
aspecto de couro que também pode apresentar-
se translúcida ou mosqueada com aspecto de
cera. São indolores devido destruição dos
receptores sensitivos e não curam sem apoio
cirúrgico, necessitando de enxertos. Obs.: áreas
• Queimaduras de segundo grau adjacentes são extremamente dolorosas.
superficiais: acometem o terço mais
superficial da pele (epiderme e derme
• Referenciar para centro de queimados
papilar). Fundo rosado e brilhante
independente da extensão corporal.
Resolução em até 3 semanas, com
hipocromia.

• Queimaduras de segundo grau

profundas: acometem dois terços da pele
(epiderme, derme papilar e derme
reticular). Fundo esbranquiçado e fosco.
Resolução em mais de 3 semanas,
costuma deixar cicatrizes.

2) Quanto à extensão
A extensão pode ser medida em porcentagem
da área total da superfície do corpo queimada
(SCQ). Para isso utiliza-se a “Regra dos
Noves”, que divide o corpo em áreas de
aproximadamente 9%.

• Contabilizar apenas queimaduras de 2o

e 3o grau
• Referenciar para centro de queimados
se houver acometimento de 10% da Método de Wallace (Regra dos 9)
superfície corporal.
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Considerar • Metodo mais preciso: tabela de Lund e

Browder (leva em conta a variação do
• Rn tem 18% da superficie corporal na tamanho da cabeça em relação a idade).
pele da cabeça, 14% para cada membro Utilizada em serviços mais
inferior. especializados.
• Para cada ano de idade, subtrair 1% da
cabeça e somar 0,5% ao membro • Para queimaduras irregulares de
inferior. pequena extensão: considerar a palma
• Aos 10 anos os valores são idênticos aos da mão do paciente (sem os dedos) como
dos adultos. sendo 0,5% da sua superfície corporal

Cuidados Pré Hospitalares

Abordagem Inicial
§ Checar segurança da cena;
§ Afastar o paciente da fonte de
queimadura e interromper o processo;
§ Retirar roupa, joalheiria e acessórios
para evitar efeito torniquete.
§ Lavar a superfície queimada com água
corrente em temperatura ambiente por
até 20 minutos.

Em Pronto Atendimento
ABCDE do trauma

Vias Aéreas e Ventilação

A exposição à fumaça e vapores gera no
primeiro momento a lesão térmica das vias
aéreas superiores. O calor propagado pelas
mucosas respiratórias promove intensa
inflamação, ulcerações e edema, que
rapidamente podem evoluir para distorção da
anatomia local e obstrução à passagem de ar.

Manejo:
§ Ausculta pulmonar bilateral
§ Mascara de O2 a 100% ou
§ Intubar se:
o Presença de estridor resiratório
o Rouquidão progressiva
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o Uso de musculatura acessória O envolvimento de áreas críticas tem

durante a respiração
o Queimaduras profundas em face e
pescoço
o Bolhas ou edema importante em
orofaringe
Circulação
Segundo o ATLS, os pacientes com
queimaduras de 2o ou 3o graus com mais de
20% de SCQ necessitam de acesso venoso e
reposição volêmica.
Manejo:
o Punção Periférica mesmo sobre a pele
queimada.
• Dissecção de veia safena se veia
periférica trombosada.
• Considerar via intraóssea em menores
de 6 anos.
o RINGER LACTATO: SCQ X KG / 8 (Inicia
assim, Parkland somente no serv.
especializado)
o Avaliar pulso, PA e diurese
• Em adultos a diurese horária deve ser de
0,5 ml/kg/h e em crianças de 30 kg ou
menos 1,0 ml/kg/h.
• Em paciente com queimaduras elétricas,
em que há suspeita de rabdomiólise, a
reposição deve ser capaz de manter uma
diurese, em adultos, igual a 100 ml por
hora ou 2 ml/kg/h, além de ser válido
também infusão venosa de bicarbonato e
manitol (25 g 6/6h) com a finalidade de
prevenir a lesão renal por mioglobina.
impacto óbvio sobre a gravidade de uma
queimadura.
• Queimaduras nas mãos e pés podem
causar incapacidade de movimentação;
• Queimaduras em face e pescoço podem
evoluir com edema e causar obstrução
das vias aéreas, além de desfiguração e
cegueira.
• Queimaduras em genitália tem alto
índice de infecção, sendo de difícil
tratamento.
• Queimadura em tórax demonstra
restrição torácica imposta pela própria
queimadura e pela dor, causando
diminuição dos volumes pulmonares.
Uma cobertura inicial das lesões deverá ser
feita antes de referenciar o paciente para o
serviço especializado: a cobertura provisória
mais indicada é um filme de PVC, como
utilizado na cozinha, sobre a queimadura. O
filme de PVC pode aliviar a dor, é transparente
para a inspeção e fácil de ser removido. A
aplicação não deve ser de forma circunferencial
em tomo do membro, e sim em lâminas de
filme. Como cobertura inicial, não se deve usar
nenhum tipo de pomada, pois isso ocultará as
lesões para o especialista, que se verá obrigado
a removê-lo para executar adequadamente o
mapeamento da queimadura.
Em caso de queimaduras em crianças: avaliar
negligência ou maus tratos. Se houver essa
suspeita, chamar o conselho tutelar.

Transferir para um centro especializado se Cuidados Hospitalares

houverem queimaduras:
Em centro especializado
Localizadas Localizadas Localizadas ABCDE do Trauma (Igual o anterior)
na face e na região em mãos ou Só muda a reposição volêmica, aqui usa Fórmula
pescoço genital pés de Parkland ou Galveston

Localizadas
2o grau: 10%
Circulação
em grandes 3o grau: todas SCQ
articulações
Fórmula de Parkland
RINGER LACTATO: 4ml x %SCQ x Peso
Associadas a
Elétricas e trauma ou Lesões por
químicas inalação Fórmula de Galveston
comorbidades
5000 ml de Ringer lactato + SCQ em m2 x
1500. Preferida para crianças
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Administrar metade do volume total nas comprometimento vascular causado pelo

primeiras 8 horas. A outra metade nas 16 edema. Está indicada em casos de:
horas seguintes.
§ Queimaduras de 2o e 3o graus
Obs: Subtrair o valor administrado no circunferenciais nas extremidades, pois o
ambiente extra hospitalar do volume total das edema pode comprometer a circulação
primeiras 8 horas. venosa e eventualmente o suprimento
arterial.
O volume de líquidos será reajustado de
acordo com a condição do paciente e, § Queimadura circunferencial de tronco
principalmente, de acordo com o débito com insuficiência respiratória, ou quando
urinário! este paciente com queimadura
circunferencial de tronco está sendo
ventilado mecanicamente e ocorre um
v DU Adultos: 0,5 ml/kg/h
aumento das pressões de pico.
v DU crianças de 30 kg ou menos: 1,0
ml/kg/h.
v DU queimadura elétrica: 2 ml/kg/h Fasciotomias
o Adm bicarbonato e manitol EV

Cuidados com a Queimadura

O tratamento deve ser guiado de acordo com a

profundidade e tamanho das lesões.

o Limpeza e o debridamento das lesões,

o Curativo: para proteger o epitélio,
minimizar a colonização e manter a
posição anatômica do segmento afetado.
o Antibiótico tópico associado ao
curativo.
o Sulfadiazina de Prata O tecido deve sofrer uma incisão
o Acetato de Mafenida longitudinal a nível de fascia. Está indicada em
casos de:

1) Síndrome Compartimental
Escarotomias 2) Queimaduras Elétricas

Achados clínicos
v Cianose da pele não queimada distal,
dureza pétrea de um compartimento
muscular à palpação e fluxo pulsátil
diminuído ou ausente nas artérias
distais, conforme avaliado por ultrassom
Doppler.

Lesão por Inalação

Uma das principais causas de óbito nos

grandes queimados são as complicações
pulmonares. Entre elas destaca-se a lesão por
O tecido deve sofrer uma incisão longitudinal a inalação de fumaça. Uma vez inalada a fumaça
nível de subcutâneo para aliviar o pode causar as seguintes complicações:
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Lesão térmica das vias superioes 3. Remoção broncoscópica de tampões

4. Nebulização com: albuterol
(broncodilatador), heparina (evita
Achados:
formar tampão), acetilcisteína
Rouquidão, broncoespasmo, lesões de face e (mucolítico), solução salina hipertônica
chamuscado em pêlos do nariz. (induz tosse), epinefrina racêmica
(reduz edema de mucosa).
Manejo:
5. Atentar para: possível pneumonia ou
• Máscara O2 100% suplementar sepse. Iniciar atb sistêmica se houver
• Intubar (edema de glote) mudanças no padrão do rx de tórax ou
no muco expectorado.
Lesão química broncopulmonar
Intoxicação por monóxido de
A fumaça que chega às vias aéreas
Carbono
inferiores, mesmo já sem calor, possui diversas
toxinas capazes de causar inflamação do
epitélio respiratório. A presença de um grande Após a inalação do monóxido de
infiltrado neutrofílico provoca um carbono, ocorre sua ligação irreversível com a
descolamento do epitélio ciliar e um hemoglobina (carboxiemoglobina), que deixa
preenchimento das vias aéreas por exsudato, de transportar oxigênio.
que por ser rico em fibrina, solidifica-se
gerando verdadeiros tampões. Além de ocluir a Achados:
passagem ar, por vezes podem agir como um a) Queixa-se de cefaleia e náuseas (COHb
mecanismo de válvula, formando áreas de 20 a 30%).
aumento de pressão localizadas que b) Apresenta confusão mental (COHb 30 a
eventualmente evoluem para pneumotórax. 40%).
c) Está em coma (COHb 40 a 60%).
Achados:
Evolução com insuficiência respiratória. Níveis de carboxiemoglobina acima de 60%
são incompatíveis com a vida. A coloração
Manejo: vermelho-cereja da pele é rara. Inalação da
fumaça por 2 ou 3 minutos já é suficiente para
causar intoxicação.
• Paciente já foi intubado
• Paciente não foi intubado
Manejo:
Solicitar gasometria
• O2 em alto fluxo com máscara
Critérios para intubar unidirecional.
PaO2 <60
PaCO2 >50
PaO2/FiO2 <200
Intoxicação por Cianeto de
Sinais de falência/insuf. respiratória Hidrogênio
Edema de vias aéreas superiores
O cianeto, produto da queima de
• Solicitar broncoscopia ou cintilografia materiais como Nylon, poliuretano e algodão, é
ventilatória com xenon 133 para capaz de inibir de forma irreversível a
confirmar diagnostico de lesão da árvore fosforilação oxidativa. Dessa forma, o
brônquica (só pode iniciar o tratamento metabolismo aeróbico celular é inibido,
mediante confirmação dessa lesão) resultando em uma morte rápida.
o Confirma se houver: hiperemia,
ulcerações, vasos proeminentes e Achados:
fuligem intraglótica Rápido progresso para o coma, apneia central e
acidose lática severa.
• Tratamento
Manejo:
1. Manutenção da patencia das vias aéreas • Oxigênio a 100%
2. Maximizar trocas gasosas enquanto o
pulmão cicatriza (terapia ventilatória)
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• Kit antídoto para cianeto (nitrito de
amila, nitrito de sódio e tiossulfato de
sódio) ou hidroxicobalamina.
Outras Medidas (Segundo o
Sabiston)
• Todo paciente com queimadura grave
receber um cateter nasogástrico para
prevenir o íleo com distenção gástrica e os
vômitos. Idealmente esses pacien- tes
receberiam ainda um cateter nasoenteral
(Dobhoff) para início precoce de nutrição.
• Profilaxia do Tétano atualizar a vacina.
Está indicada em qualquer paciente com
mais de 10% de SCQ.
• Atb sistêmica profilática não está
indicada. Somente se houver sinal de
infecção
• Analgesia apenas EV, nunca IM (pode
desencadear depressão respiratória). O
curativo já alivia a dor.
Queimaduras Elétricas
vacuolização
Lesão arboriforme (raio)
Frequentemente são mais graves do que
aparentam, já que o corpo serve como um
condutor da energia elétrica que entra por
dedos e mãos, por exemplo, e prossegue para
áreas de menor resistência à corrente como
nervos, músculos e vasos, gerando calor e lesão
tecidual.
• Choque de Baixa Voltagem (110 a 220
V): causam queimaduras térmicas,
causando apenas lesão local.
• Choque de Alta Voltagem: vários graus
de lesão cutânea e injúria em tecidos
subcutâneos
Conduta Inicial
• ABCDE do trauma
• Solicitar ECG
• Monitorização cardíaca contínua
Cuidados com a Queimadura
• Escarotomia ou fasciotomia
• Debridamento das lesões
• Avaliar necessidade de amputação
(necrose intensa)
• Se houver mioglobinúria (rabdomiólise):
hidratação venosa para conseguir DU de
100ml/hr ou 2ml/kg/hr e manitol 25g a
cada 6 hrs associado a bicarbonato de
sódio a 5% para evitar nefropatia.
Principais mecanismos envolvidos na
toxicidade renal: necrose tubular aguda,
precipitação intratubular de mioglobina e
vasoconstrição arteriolar renal.
Complicações Neurológicas Tardias
• Encefalopatia
• Hemiplegia
• Afasia
• Doença dismielinizante periférica com
À admissão e a intervalos programados daí
em diante, um exame neurológico detalhado
deve ser realizado em todos os pacientes com
lesão elétrica por alta voltagem;
Queimaduras Químicas
O grau de lesão destas queimaduras vai
depender, fundamentalmente, do tipo de agente
e duração do contato, lembrando que, ao
contrário das queimaduras térmicas que se
manifestam imediatamente, as queimaduras
químicas podem ser progressivas e contínuas.
Conduta
LAVAGEM EXAUSTIVA COM ÁGUA CORRENTE
• Retirada da roupa contaminada e
lavagem exaustiva da pele com água
corrente. (Geralmente, 15-20 litros de
água são recomendados)
• Nas queimaduras químicas por pó secos,
eles devem ser escovados e retirados
antes da lavagem.
• Não devemos tentar neutralizar uma
base com um ácido ou vice-versa.
• Debridamento das lesões após lavagem.

Complicações das
Queimaduras
• Estar atento ao aumento do risco para
Com o advento da reposição volêmica
agressiva, o choque deixou de ser a causa
principal de morte nos pacientes, sendo
substituída por sepse com falência múltipla de
órgãos e sistemas.
• O início da falência é geralmente no
sistema renal ou pulmonar.
• A sepse tem origem focos de pele e
pulmão, na maioria dos casos, as
infecções são vistas a partir do 5o dia de
evolução.
Obs: O choque continua sendo a principal causa
de morte nas primeiras 24 horas.
Infecções de pele
3 patógenos principais:
• S. Aureus
• P. Aeruginosa
• C. albicans
Obs: uma complicação rara das queimaduras de
terceiro grau é o desenvolvimento de
carcinoma espinocelular na cicatriz, conhecida
como úlcera de Marjolin.
Lesões Gastrointestinais
• Úlcera de Curling: úlcera de estresse no
estômago e duodeno no grande
queimado.
• Íleo Adinâmico
• Síndrome de Ogilvie.
Suporte Psiquiátrico
Zona de Estase
• Monitorar sinais de transtornos de estresse
ou depressão.
• Reconhecer e tratar doenças
comorbidades preexistentes (inclusive
dependência química), pois estão
relacionadas com transtorno de estresse
pós-traumático.
• Tratar ou encaminhar para especialista em
saúde mental pessoas com transtorno de
estresse pós-traumático agudo ou crônico.
• Realizar abordagem familiar e conhecer
serviços e recursos que sejam capazes de
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dar suporte a familiares afetados pelo
impacto psicológico das queimaduras.
alterações de sono em pessoas após
queimaduras, frequentemente devido ao
prurido. Pode-se receitar dexclorfeniramina
por via oral a cada 8 horas.
ABCDE DO TRAUMA
v A e B – Procurar obstrução por edema
após lesão térmica de vias aéreas
superiores. Intubar se houver
comprometimento iminente. Observar se há
ventilação adequada a despeito da patência
das vias respiratórias.
v C – Reposição com Ringer Lactato EV –
Taxa de infusão em ml/h. Ver fomulas.
v D e E – Mesmo enfoque do
politraumatizado. Atentar para prevenção
da hipotermia.
Fisiopatologia da Queimadura
Zona de Necrose
É a zona mais afetada da queimadura,
geralmente o centro. Como o nome indica,
trata-se de uma área que sofreu necrose de
coagulação e necessitará ser removida da
ferida no tratamento.
É a zona ao redor da zona de necrose. Consiste
em uma região onde há intensa vasoconstrição,
resultando em isquemia local. Uma
ressuscitação volêmica adequada ajuda a
e reperfundi-la, enquanto infecções e reposição
volêmica inadequada implicam em necrose da
mesma.
Zona de Hiperemia
Zona de vasodilatação e inflamação que en-
volve a queimadura. Essa região não sofre o
risco de necrose e é dela que se inicia o
processo de regeneração. Na realidade ela
corresponde a um “halo” de queimadura de 1o
grau no entorno de queimaduras mais graves.