KUESIONER SURVEI LAPANGAN PBL

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2014

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga
ID

Nama :……………………………..
Umur : …………Tahun
Agama  Islam  Kristen
 Katolik  Hindu
 Budha Khonghucu
Lainnya,………………….
Suku/Bangsa :…………………………
Alamat : ……………………………………………

Pendidikan :

 Tidak /belum tamat SD

 Tamat SD  Tamat SLTP
 Tamat SLTA  Tamat D-I/II
 Tamat D-III  Tamat D-IV/ SI
 Tamat S2/S3

Pekerjaan

 Pegawai BUMN /BUMD

 Wiraswasta  Karyawan swasta
 Petani  Pedagang  Jasa

B. Daftar anggota keluarga

Keadaan fisik
Umur Hubungan
No Nama Agama Pendidikan Pekerjaan 3 bln terakhir Ket
Keluarga
L P Sehat Sakit
 C.Data Sosial Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata per bulan : < Rp.500.000  Rp.500.000 s.d 1 jt  > Rp.1 jt
2. Apakah keluarga menabung :  YA  TIDAK
3. Ketersediaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan / Asuransi Kesehatan ?
 Tidak ada  Dana sehat / JPKM  Askes  Perusahaan/Kantor  Kartu Jamkesmas
 Astek/ Jamsostek  Lainnya , Sebutkan …………………..

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Kepemilikan :  sewa/kontrak  menumpang  milik sendiri
2. Jenis :  permanen  semi permanen  tidak permanen
3. Lantai :  tanah  semen/plester  keramik
4. Dinding rumah terbuat dari :  tembok penuh  ½ tembok gedek/bilik
: papan kayu  lainnya, sebutkan ……………
5. luas rumah :...............m2
6. Luas jendela/ lubang angin seluruhnya :  < 10% luas lantai  >10% luas lantai
7. Cahaya matahari :  masuk kedalam rumah  tidak masuk ke dalam rumah
8. Kebersihan dalam rumah :  bersih  kotor
9. Bila kotor disebabkan oleh :  banyak sisa makanan  debu  sampah
10. Ventilasi 10 % LL :  Baik  Kurang
11. Apakah jendela dibuka tiap hari :  YA  TIDAK
12. Penerangan :  Baik  Cukup  Kurang
13. Luas kamar tidur 10 orng 3 m2 :  Memenuhi syarat  Tidak memenuhi syarat
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni )

B. Halaman Rumah
1 Pemanfaatan pekarangan :  YA  TIDAK
2 Jenis pemanfaatan pekarangan :  sayuran  Buah-buahan  toga bunga
 lainnya, sebutkan …………………………
3 Keadaan kebersihan halaman dan rumah  Bersih  Tidak Bersih

C. Pembuangan
1 Dimana keluarga buang air besar :  WC  Sungai  Selokan
 sembarang tempat lainnya,
 sebutkan ……….......
2 Kepemilikan jamban :  YA  TIDAK
3 Bila YA Jenis jamban :  Septic tank  WC cemplung
4 Jarak dengan sumber air :  < 10 m  > 10 m
5 Kondisi jamban :  terawat  tidak terawatt

D. Sumber air
1 Penyediaan air bersih :  PDAM  sumur pompa  sumur gali
 sungai  beli  mata air
2 Penyediaan air minum :  PDAM  sumur pompa  sumur gali
 sungai  beli  mata air
 3 Keadaan fisik air minum :  jernih  berbau  berasa  berwarna
4 Pengelolaan air minum :  dimasak  tidak dimasak

E. Tempat penampungan air

1 Jenis tempat penampungan air :  bak  gentong  ember lainnya, sebutkan …
2 Kondisi :  tertutup  terbuka
3 Pengurasan :  YA  TIDAK
4 Bila YA, berapa kali dalam seminggu :  1 kali  2 kali  > 3 kali
5 Jentik nyamuk :  ada  tidak ada
6 Kondisi air tampungan :  jernih  berbau  berasa  berwarna

F. Pembuangan sampah dan limbah

1 Cara pembuangan sampah :  ditimbun  dibakar  tempat sampah umum
 sembarang tempat  diangkut petugas sungai

2 Tempat pembuangan sampah :  ada  tidak ada
3 Bila ADA :  Tertutup  terbuka
4 Keadaan tempat pembuangan sampah :  terpelihara  bau busuk  tidak terpelihara
5 Binatang yang banyak berkeliaran di sekitar sampah :
 lalat  kecoa  tikus  kucing
 anjing n yamuk  lainnya, sebutkan………………………
6 Pembuangan air limbah :  got  sungai  sembarang tempat
p enampungan  lainnya,.sebutkan ………………
7 Kondisi saluran limbah :  terbuka  tertutup  lancar  tergenang
8 Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir ? :  YA  TIDAK

G. Kandang ternak
1 Kepemilikan kandang ternak :  YA  TIDAK
2 Bila YA, letak kandang ternak :  dalam rumah  di luar rumah
3 Kondisi :  terawat  tidak terawatt

III. STATUS KESEHATAN

1. Sarana Kesehatan

a Sarana Kesehatan terdekat :  Rumah sakit Puskesmas  balai pengobatan

 Posyandu  dokter praktek perawat  bidan
B Pemanfaatan sarana :  YA  TIDAK
C Bila TIDAK , alasannya :  sulit dijangkau  biaya l ainnya, sebutkan………

2. Masalah kesakitan

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit ( 3 bulan terakhir ) :  YA

 TIDAK
b. Bila YA, berapa ? ………… orang
a. c. Bila YA, Sebutkan :  Diare  ISPA  Demam Berdarah  Typhoid  TBC Cacar
 campak  Penyakit kuning Hipertensi  Kencing manis  Stroke  Asma
 rematik  lainnya, sebutkan …………………..
d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit :  ke rumah sakit
 ke Puskesmas  ke dokter praktek  ke perawat / bidan praktek  ke dukun / tabib
 lainnya, sebutkan ……………………………
e. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan apakah yang biasanya dilakukan keluarga:
beli obat bebas  minum jamu  Linnya, sebutkan ……………………
 f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan :  sepeda  becak
 Jalan kaki  Mobil pribadi  Sepeda motor

3. Kematian

a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ) :  YA  TIDAK
b. Bila YA, disebabkan oleh :  Sakit  kecelakaan  lainnya, sebutkan …………………..

4. KIA / KB

a. Pasangan usia subur

1. Apakah ada Pasangan usiasubur? :  YA  TIDAK
2. Apakah ada akseptor / pengguna
KB :  YA  TIDAK
3. Bila YA, jenis kontrasepsi apa :  IUD  Suntik  Pil  Susuk
yang dipakai  Kondom  Vasektomi  Tubektomi
4. Bila TIDAK , apa
alasan:  dilarang suami  agama  tidak tahu  lainnya, sebutkan……
5. Apakah ada PUS yang DO KB :  YA  TIDAK
6. Bila YA,
alasannya :  dilarang suami  agama  tidak tahu p enyakit  efek samping
i ngin punya anak l ainnya, sebutkan ……

b. Ibu hamil
1. Apakah ada ibu hamil? :  YA  TIDAK
2. Bila YA, umur kehamilan trimester :  I  II III
3. Bila YA, kehamilan yang ke  I  II  III >3
4. Berapa usia ibu hamil :  kurang 20 th  20-34 th  > 35 th
5. Apakah mendapat imunisasi TT :  YA  TIDAK
6. Bila YA, :  lengkap  belum lengkap
7. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya  YA  TIDAK
8. Bila YA, Trimester I ………… Kali
Trimester II………… Kali
Trimester III………... kali
9. Bila YA, dimana
:  ke rumah sakit  ke Puskesmas  ke dokter praktek
 ke perawat/ bidan  ke dukun / tabib  lainnya, sebutkan ………………….
10. Bila TIDAK,
alasannya  dilarang suami  tidak tahu  biaya l ainnya,
Sebutkan ……………………….
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan ibu hamil :  badan dan kaki bengkak
 ual muntah lebih dari 3 bulan k urang darah t ekanan darah tinggi  tekanan darah rendah
m
Lainnya, sebutkan ………………..

c. Persalinan
1. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :  tenaga kesehatan
 dukun bayi terlatih  dukun tidak terlatih/ keluarga/ sendiri
2. Bila ke dukun bayi alasannya :  tidak tahu  biaya  budaya 
lainnya sebutkan……………
3. Tempat pertolongan persalinan :  rumah sakit/ poliklinik  Puskesmas  Polindes
 Bidan/ dokter praktek swasta  di rumah
4. Kondisi bayi  lahir hidup  lahir mati  lahir cacat
 5. Adakah bayi yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :  YA  TIDAK
6. Bila YA , apa penyebabnya :  Tetanus  Gagal nafas  tidak diketahui
 lainnya. Sebutkan ……………………

d. Ibu menyusui
1. Apakah ada ibu menyusui :  YA  TIDAK
2. Bila YA, apakah ibu menyusui
anaknya :  YA  TIDAK
3. Bila YA usia anak berapa :  1 hr – 6 bulan  6 bln – 2 tahun  lebih 2 th
4. Bila TIDAK alasannya :  dilarang suami  tidak tahu :  penyakit
kecantikan  pekerjaan :  lainnya, sebutkan ……………………….

e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun :  YA  TIDAK
2. Imunisasi yang
diberikan :  Lengkap  belum lengkap  belum diimunisasi
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun :  YA  TIDAK
4. Bila YA, imunisasi yang diberikan :  lengkap  belum lengkap  belum diimunisasi
5. Bila TIDAK diimunisasi, alasannya :  tidak tahu  tidak ada manfaatnya
 lainnya sebutkan ………………………….
6. Apakah anak memiliki Kartu Menuju Sehat :  YA  TIDAK
7. Apakah bisa membaca hasil Kartu Menuju Sehat :  YA  TIDAK
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu :  YA  TIDAK
9. Bila YA, apakah Berat Badan anak :  naik  tetap :  turun
10. Bila TIDAK alasannya :  Jauh dari posyandu  tidak punya waktu
 Merasa tidak ada manfaatnya  lainnya, sebutkan …………………….
11. Status gizi balita
Umur :....... BB : ............ :  baik  sedang :  buruk
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan :  YA  TIDAK
13. Apakah anak mendapat vitamin A :  YA  TIDAK

f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja :  YA  TIDAK
2. Bila YA, apakah kegiatan yang sering dilakukan : :  Keagamaan  karangtaruna
 Olahraga  lainnya, sebutkan ………………………………
3. Penggunaan waktu luang :  bergadang  rekreasi :  kursus keterampilan
 lainnya sebutkan ………………..
4. Kebiasaan yang dilakukan : : merokok
 minum
 alcohol :  Narkoba

g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut :  YA  TIDAK
2. Bila YA, usia berapa :  60 – 70 tahun  > 70 tahun
3. Apakah lanjut usia (lansia) memiliki keluhan penyakit :  YA  TIDAK
4. Bila YA, sebutkan :  Asma  TBC  Hipertensi  Kencing manis  jantung
 Reumatik,arthritis  Katarak  Oesteoporosis  penyakit kulit
 lainnya sebutkan ……………………
5. Upaya yang dilakukan :  periksa ke sarana kesehatan  ke dokter praktek  ke dukun
 perawat/ bidan  dibiarkan obati sendiri  lainnya,sebutkan………………
6. Penggunaan waktu senggang : berkebun
  jogging / jalan  senam
 lainnya, sebutkan………………..
7. Adakah kelompok usia lanjut :  YA  TIDAK
8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan …………………………….
9. Apakah sudah ada kader posyandu lanjut usia :  YA  TIDAK

Yogyakarta...........................................

Pewawancara

(.....................................)