Anda di halaman 1dari 3

KARTU PASEN RAWAT JALAN KARTU PASEN RAWAT JALAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA


UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
PUSKESMAS PEMBANTU DESA KARYABAKTI PUSKESMAS PEMBANTU DESA KARYABAKTI
Jln Pamijahan Derah, Des Karyabakti Kec. Parungponteng, Tasikmalaya Jln Pamijahan Derah, Des Karyabakti Kec. Parungponteng, Tasikmalaya

NO. RM NO. RM
Nama Lengkap : ........................................................................ L/P Nama Lengkap : ........................................................................ L/P
Tempat Tgl lahir : ..................................................................., .............../............../.............. Tempat Tgl lahir : ...................................................................., .............../............../..............
Jenis Kunjungan : Umum / JKN ASKES / JKN Umum / Jamkesmas / Jamkesda / APD / lain-lain Jenis Kunjungan : Umum / JKN ASKES / JKN Umum / Jamkesmas / Jamkesda / APD / lain-lain
Nomor Jaminan : ....................................................................... Nomor Jaminan : .......................................................................
Alamat Lengkap : Kp. .................................... RT/RW ....... / .........Desa................................ Alamat Lengkap : Kp. .................................... RT/RW ....... / ....... Desa.................................
Kec ........................................................................... Kec ...........................................................................
Hasil Hasil
Tanggal Keluhan Diagnosa therapy ket Tanggal Keluhan Diagnosa therapy ket
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hasil Hasil
Tanggal Keluhan Diagnosa therapy ket Tanggal Keluhan Diagnosa therapy ket
Pemeriksaan Pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai