Formulir 1

Kuesioner Karakteristik dan Status Gizi Responden

I. Identitas Responden

Kode Responden :

Nama Responden :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir : - -

Umur :

Kelas :

Alamat :

RT: RW:

II. Data Antropometri

Berat badan :

Tinggi badan :

IMT/U :

Z-Score :

Status gizi :

Keterangan:

1. Normal = Z_score ≥ -2,0 s/d 1,0

2. Gemuk = Z_score > 1,0 s/d 2,0
3. Obesitas = Z_score > 2,0
4. Kurus = Z_score ≤ -2,0

Lingkar Pinggang : Cm
Lingkar Pinggul : Cm
 Rasio Lingkar Pinggang : Pinggul : Cm
Likar Lengan Atas ( Khusus Wanita) : Cm
Tekanan Darah Sistolik : mmHg
Tekanan Darah Diastolik : mmHg

Formulir 2

Formulir Food Frequency Semi Quantitatif

Tanggal wawancara : Kode Responden:

Nama :

Jenis kelamin :

Kelas :

3-6x seminggu

1-2x seminggu

< 2x per bulan

Tidak pernah
>1x sehari

1x sehari

Nama bahan makanan

Roti Tawar

Nasi goreng

Nasi uduk

Nasi kuning

Roti bakar

Mie instant

Mie goreng

Mie ayam
Bihun goreng

Spaghetti

Kentang goreng

Mie Bakso

Biskuit

Bubur Ayam

Ayam goreng

Opor ayam

Fried chicken

Sate ayam

Ikan goreng

Ikan bakar

Gulai ikan

Seafood goreng

Seafood tumis

Beef steak

Sate kambing

Nugget

Sosis goreng

Telur ayam ceplok

Telur ayam dadar

Telur ayam setengah matang

Tempe goreng

Orek tempe

Tempe goreng tepung

Tahu goreng

Tahu goreng tepung

Ikan Sarden

Ikan Asap

Abon

Sosis

Ikan Asin

Telur Asin

Tumis kangkung

Tumis brokoli

Terong balado

Sayur daun singkong

Cream soup

Buah segar

Jus buah

Buah Kaleng
Rujak

Setup buah

Susu kental manis

Susu kemasan

Pocari Sweat

Susu skim

Keju

Es krim

Yoghurt

Gado-gado

Ketoprak

Soto bening

Soto santan

Bakso

Hamburger

Pizza

Seblak

Dim sum

Pempek Palembang

Cilok
 Sosis/ Bakar/Goreng

Gorengan ( Tahu, Tempe, Bakwan,

Cireng )

Makanan Ringan ( Snack)

Ciki

Nugget

Makaroni

Lee Chees

Note : Pada formulir FFQ semi kuantitatif diisi jumlah makanan yang dikonsumsi dalam URT

Formulir 3

Formulir food record / recall konsumsi pangan individu / keluarga*

Nama Responden :

Alamat :

Petugas :

Hari / Tanggal :
Waktu
Hidangan Bahan Berat Ket.**
Makan
Nama Porsi Makanan URT Gram
1 2 3 4 5 6 7

Pagi
 Snack

Siang

Snack

Malam

* Coret yang tidak digunakan

** Informasi bahan seperti : harga per porsi, cara persiapan, dan pemasakan