PERMOHONAN IZIN KERJA

No Dokumen :

Baru Perpanjangan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, pimpinan PT...............................................................

Mengajukan nama berikut ini untuk mendapatkan:
 Kartu Izin Kerja
 Surat Izin Mengemudi Perusahaan (SIMPER)
 Izin Masuk Area Terbatas

1. Nama lengkap:...........................................................................................
2. Jenis kelamin: Laki/ Perempuan )* Golongan
darah: .............................................
3. No. KTP :...............................................................................................................................
4. No. SIM / SIO : ...............................................Jenis SIM:.................................
5. Masa berlaku SIM / SIO: ........................................................................................................
6. Tempat, tanggal lahir: ………………………………………............……………………….
7. Status perkawinan: : Belum menikah / menikah / Janda/ Duda)* Jumlah anak: ............
8. Alamat:.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. No. Telepon/HP :.......................................................................................................................
10. Nama yang dapat dihubungi saat darurat:
1....................................................No Telp/HP..................................................
2....................................................No Telp/HP..................................................
11. Pendidikan terakhir: ................................ (jurusan ...................................................)
12. Nama perusahaan (Subkontraktor) : ..................................................................................
13. Nomor induk karyawan: ............................... Status kekaryawanan:.................................
14. Departemen/ seksi: .....................................................................................................
15. Jabatan: .....................................................................................................
16. Tanggal mulai bekerja: ....................................................................................................
17. Izin SIMPER yang diminta :
 Bis  Greader, Jenis :
 Kendaraan ringan, Jenis :  Dump truck, Jenis :
 Off Highway Truck (OHT), Jenis :  Water truck, Jenis :
 Excavator, Jenis :  Crane truck Jenis :
 Dozer, Jenis :  Lainnya :

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Kepala Teknik Tambang 13/06/2009 28/07/2016
Permohonan Izin Kerja Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman
STI-OHS-209 2 1 dari 2
PERMOHONAN IZIN KERJA

18. Izin Masuk Area terbatas :

 Gudang Bahan Peledak
 Ruang Generator area .............
 Gudang Bahan Berbahan Beracun area ..........
 Gudang Limbah Bahan Berbahan Beracun area .......
 Area penimbunan bahan bakar cair area .......
 Pengelolaan Batu Bara (Hopper, Crushing, Crushing Plant) area ......

Atasan Langsung Pimpinan Perusahaan Mengetahui,

Kepala Departemen SHE
PT Arutmin Indonesia

__________________ __________________ __________________

)* Coret yang tidak Perlu

 Berikan tanda sesuai izin yang akan dimintakan
Untuk dokumen perpanjangan mohon melengkapi data pembaharuan dan ditandatangani ulang

Kelengkapan dokumen permohonan:

 Hasil pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) pertama atau berkala,
 Fotokopi KTP yang masih berlaku,
 Fotokopi SIM polisi yang sesuai dan masih berlaku,
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 buah), atau file foto digital (bagi pengguna kacamata wajib
menggunakan kacamata pada foto)

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Kepala Teknik Tambang 13/06/2009 28/07/2016
Permohonan Izin Kerja Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman
STI-OHS-209 2 2 dari 2