ASSESMENT FORM

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya. Informasi yang Anda berikan akan
digunakan untuk melihat perkembangan setiap penerima beasiswa. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

BAGIAN A : IDENTITAS PENERIMA MANFAAT

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah
A1 Nama Ervine Chastine Marind
A2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
A3 Umur 20 Tahun
A4 Asal Universitas 1. UI 2. PNJ 3. APP 4. POLMED 5. UIN 6. UNJ
A5 Asrama 1. Dahlia 2. Mahoni 3. Sinda 4. Klender 5. Ciputat
A6 Angkatan 1. 2017 2. 2018
A7 Aktivitas (boleh lebih dari 1. Kuliah 3. Organisasi Kampus 5. Asdos/Aslab
satu) 2. Mengajar 4. Kepanitiaan .6. Lain-lain ..........

BAGIAN B : PROFIL CENDEKIA

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian.
B1 Membaca Apakah bulan ini Anda Buku apa yang Anda baca?
Buku membaca 1/3 buku? Barking up the wrong tree
1. Ya 0. Tidak Quiet
B2 Membaca Apakah bulan ini Anda Apa judul jurnal yang Anda baca?
Jurnal membaca 1/3 Jurnal? 1. Physical activity in relation to urban
1. Ya 0. Tidak environments in 14 cities worldwide:
a cross-sectional study
2. Association between breastfeeding
and intelligence, educational
attainment, and income at 30 years of
age: a prospective birth cohort study
from Brazil
3. Randomized cluster trial of a
parenting program in Chile: Key
mediators in the decrease in behavior
problems in preschool children
 4. Anthropometric Dimensions of
Individuals With High Body Mass
Index
5. Anthropometric Dimensions of
Individuals With High Body Mass
Index
6. Nutrition Screening vs Nutrition
Assessment
B3 Mengikuti Apakah bulan ini Anda Kajian tentang apa yang Anda ikuti?
kajian/ mengikuti kajian/ Kajian Research di OKK IM FKM UI 2019
kegiatan kegiatan keilmuan?
keilmuan 1. Ya 0. Tidak
B4 Membuat Apakah bulan ini Anda Apa judul tulisan Anda dan sertakan link
Tulisan membuat tulisan? seperti tulisan anda di bawah ini:
artikel
1. Ya 0. Tidak

B5 Mencapai Apakah IP Anda ≥ 3? Berapakah IP Berapakah target IP Anda

Prestasi 1. Ya 0. Tidak Anda ? 3.42 di semester mendatang?
Akademik 3.78
1. Semester 1:
3.74
2. Semester 2:
3.37
3. Semester 3:
3.69
4. Semester 4:
3.42

BAGIAN C : PROFIL EMPATI

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian.
C1 Menolong Apakah bulan ini Anda Berapa kali Anda melakukan kebaikan
Teman sudah melakukan tersebut?
minimal 25 kebaikan(1 a. 0-2 kali
kebaikan per hari) ? b. 3-5 kali
1. Ya 0. Tidak c. 6-8 kali
d. > 8 kali
 C2 Kepedulian Apakah Anda bulan ini Berapa kali anda memberikan apresiasi
dan sudah memberikan 25 tersebut?
kepekaan apresiasi/ dukungan? a. 0-2 kali
b. 3-5 kali
(contoh: memberi dukungan c. 6-8 kali
saat teman asrama sedang d. > 8 kali
lomba atau telah mencapai
kinerja yang baik)

1. Ya 0. Tidak
C3 Social Apakah dalam satu bulan Jika Ya, apa bentuk Jika Tidak, jelaskan
project ini di asrama Anda atau social project singkat apa
secara individual sudah tersebut? kendalanya?
memiliki social project ?
1. Ya 0. Tidak

C4 Volunteer Apakah dalam satu bulan Deskripsikan secara singkat kegiatan tersebut
kegiatan ini Anda pernah menjadi
social volunteer kegiatan
social?
1. Ya 0. Tidak

BAGIAN D : PROFIL RELIGIUS

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

D1 Mengikuti Apakah dalam satu bulan Apa tema kajian yang Anda ikuti?
kajian islam ini Anda pernah Kajian Fatimah RA oleh Soffa Lutfiah.
mengikuti kajian islam?
1. Ya 0. Tidak
D2 Sholat Apakah anda sudah Berapa kali kira-kira anda melakukan shalat
berjamaah melakukan shalat berjamaah ?
berjamaah minimal 75 a. < 40 kali
kali selama satu bulan b. 40 – 60 kali
ini? c. 61 – 80 kali
d. ≥ 80 kali
1. Ya 0. Tidak
D3 Shalat Apakah anda sudah Berapa kali kira-kira anda melakukan shalat
dhuha melakukan shalat dhuha dhuha ?
minimal 12x dalam satu a. < 10 kali
bulan ini? b. 10 – 15 kali
c. 16 – 20 kali
1. Ya 0. Tidak d. > 20 kali
 D4 shadaqoh Apakah dalam satu bulan ini Anda memberikan shadaqoh minimal 8x ?
1. Ya 0. Tidak

D5 Dzikir al Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
ma’tsurat melakukan dzikir al ma’tsurat melakukan dzikir tersebut ?
minimal 20x ? a. < 20 kali
1. Ya 0. Tidak b. 20 – 30 kali
c. 31 – 40 kali
d. > 40 kali
D6 Puasa Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
melaksanakan puasa sunnah melakukan puasa tersebut ?
minimal 3x ? a. < 3 kali
1. Ya 0. Tidak b. 3 – 5 kali
c. 6 – 8 kali
d. > 8 kali
D7 Tilawah Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira Anda
melaksanakan tilawah minimal 8 meluangkan untuk tilawah setiap
juz? harinya ?
1. Ya 0. Tidak a. Tidak pernah
b. Satu kali
c. Tiga kali
d. Setiap setelah sholat
D8 Tahajjud Apakah dalam satu bulan ini anda melaksanakan sholat minimal 8x
tahajjud?
1. Ya 0. Tidak

BAGIAN E : PROFIL DISIPLIN

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

E1 Pembinaan Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
harian mengikuti pembinaan pagi minimal mengikutinya?
22x ? 1. < 5 kali
1. Ya 0. Tidak 2. 5 – 10 kali
3. 11 – 16 kali
4. > 16 kali
E2 Pembinaan Apakah dalam satu bulan ini anda Jika tidak, apa alasannya?
gabungan mengikuti pembinaan gabungan? Belum ada pembinaan gabungan
1. Ya 0. Tidak setelah lebaran
E3 Tugas Apakah dalam satu bulan ini anda mengumpulkan tugas pembinaan yang
ditugaskan oleh pendamping tepat waktu pada tanggal 23 setiap bulannya?
1. Ya 0. Tidak
 E4 Piket Harian Apakah Anda sudah turut aktif dalam Termasuk point yang manakah peran
menjaga kebersihan lingkungan Anda dalam menjaga kebersihan
asrama? asrama?
a. Tidak melaksanakan piket
(minimal telah melakukan piket ¾ kali dari b. Terkadang masih lalai untuk
total kewajiban piket asrama) melaksanakan piket
c. Melaksanakan piket, namun
1. Ya 0. Tidak tidak maksimal
d. Melaksanakan piket sesuai
jadwal dan bersungguh-
sungguh
E5 Laporan Apakah anda mengumpulkan laporan self asessment dan laporan keuangan
Bulanan tepat waktu?
1. Ya 0. Tidak

BAGIAN F : PROFIL AKTIF

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

F1 Organisasi/ Apakah dalam satu bulan ini anda sedang berproses atau Organisasi: Nurani
Kepanitiaan sedang mengikuti sebuah Organisasi/ Kepanitiaan/ FKM UI
/ Komunitas Komunitas?
1. Ya 0. Tidak Kepanitiaan: OKK
IM FKM UI 2019

F2 BPH Apakah dalam satu bulan ini anda sedang berproses atau Posisi apa yang
Organisasi/ sedang mendapatkan amanah menjadi Ketua/ saat ini sedang
Kepanitiaan /Sekretaris/Bendahara/ Kepala Divisi didalam anda jalankan?
/ Komunitas Organisasi/Kepanitiaan/ Komunitas?
1. Ya 0. Tidak Kepala biro
Humas-Media
 Nurani FKM UI
2019
F3 Konferensi/ Apakah dalam satu bulan ini anda sedang berproses Konferensi/
Perlombaan atau sedang mengikuti sebuah konferensi/ perlombaan/ perlombaan/
/ Seminar seminar? seminarapa yang
1. Ya 0. Tidak akan atau sedang
anda ikuti?

Lomba Esai
F4 Membuat Apakah dalam satu bulan ini anda sedang berproses atau Apa jenis karya
Karya sudah membuat karya? yang sedang/telah
(contoh: membuat podcast/ konten youtube) anda buat?

1. Ya 0. Tidak
F5 Pengisi Apakah dalam satu bulan ini anda berkesempatan Jika iya, anda
Acara menjadi pengisi acara? diposisikan
sebagai apa?
1. Ya 0. Tidak (contoh: pemantik
diskusi, moderator,
mc, icebreaker)

Ketua tutorial
kelompok 4 Modul
dasar kulinari

BAGIAN G : PROFIL SWADAYA

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

G1 Kepemilikan Apakah dalam satu bulan ini anda Bisnis apa yang sedang anda
Bisnis mempunyai bisnis yang jalankan? Berapa profit yang
dijalankan pribadi/ kelompok? sudah anda hasilkan?
1. Ya 0. Tidak
G2 Pekerjaan Apakah dalam satu bulan ini anda Pekerjaan apa? Berapa
tambahan memiliki pekerjaan tambahan? penghasilan per bulannya?
1. Ya 0. Tidak 560rb-650rb
G3 Perencanaan Apakah anda memiliki perencanaan hidup 1 bulan kedepan?
hidup 1. Ya 0. Tidak
G4 Laporan Apakah anda mempunyai catatan pemasukan dan pengeluaran
keuangan keuangan pribadi?
1. Ya 0. Tidak