LAPORAN KASUS CBD POLIKLINIK

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun oleh:
Laksita Dinnyaputeri
NIM: 22010118220052

Pengesahan:

DPJP, Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ dr. Nurul Huda dr. Hang Gunawan Asikin, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 2

LAPORAN KASUS IGD

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. IS
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Suku / Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : Semarang
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2019
No. CM : 00074638
Diperiksa oleh : Laksita Dinnyaputeri

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari:

Nama Tn. S
Alamat Semarang
Pekerjaan Tidak bekerja
Pendidikan Tamat SD
Umur 65 tahun
Agama Islam
Hubungan Ayah
Lama kenal Sejak lahir
Sifat perkenalan Akrab
 3

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien:
Sulit tidur
Keluhan keluarga/pengantar:
Kontrol

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, stresor, tanda dan gejala, hendaya)

Sekitar 7 tahun SMRS, menurut ayahnya, informasi dari temannya
mengatakan bahwa pasien sering diejek temannya di sekolah sejak kelas 1 SMP
dan diambil uang sakunya. Pasien dikeluhkan menjadi tampak murung saat di
rumah, lebih sering menyendiri. Pasien juga dikeluhkan marah-marah tanpa alasan
yang jelas dan membanting gelas. Keluhan pasien dikeluhkan selama kurang lebih
3 bulan. Pasien kemudian dikeluhan sering cekikikan sendiri. Pasien masih mau
berangkat sekolah. Hubungan dengan keluarga baik. Pasien makan teratur 3x
sehari dan mandi 2x sehari tanpa harus diingatkan. Waktu luang pasien digunakan
untuk menyendiri dan melamun. Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJD AGH
dan pasien dirawat inap kurang lebih 2 minggu. (GAF = 50)
Sekitar 6 tahun dan 8 bulan SMRS, pasien dipulangkan dari RS setelah kondisi
dikatakan membaik. Di rumah, pasien rutin minum obat dan kontrol setiap bulan
ke poliklinik jiwa RSJD AGH, dan mendapat dukungan dari keluarga. Pasien
sudah tidak marah-marah dan gejala cekikikan berkurang. Pasien terkadang masih
suka menyendiri. Pasien masih mau berangkat sekolah. Hubungan dengan
keluarga baik. Pasien makan dan mandi teratur tanpa harus diingatkan. Waktu
luang pasien digunakan untuk bermain dengan keluarganya dan menonton televisi.
(GAF = 70)
Sekitar 6 tahun SMRS, pasien dikeluhkan sering dipukuli oleh teman-
temannya di sekolah (kelas 3 SMP), pasien mengaku tidak tahu alasannya. Di
rumah, pasien dikeluhkan menjadi sering marah-marah kepada orang tua tanpa
alasan yang jelas. Menurut keluarga, pasien mengeluh sering mendengar suara
teman-temannya membisikinya saat dirinya sedang sendiri, sadar, terdengar jelas
di telinga melarangnya untuk bercerita. Pasien juga melihat bayangan hitam besar
sekilas saat sedang sendiri. Pasien merasa teman-temannya memasuki pikirannya
yang membuat terasa pusing, dan pasien meyakini mereka akan menjahatinya.
Pasien tidak mau berangkat sekolah, hubungan dengan keluarga merenggang,
 4

pasien makan dan mandi teratur namun harus diingatkan. Waktu luang pasien
digunakan untuk menonton televisi dan menyendiri. Pasien kemudian dibawa ke
IGD RSJD AGH dan dirawat inap selama kurang lebih 1 bulan. (GAF = 40)
Sekitar 5 tahun 10 bulan SMRS, pasien dipulangkan dari RS setelah kondisi
dikatakan stabil. Pasien rutin mengonsumsi obat setiap hari, rutin kontrol setiap
bulannya selama 6 tahun, dan mendapat dukungan dari keluarga. Pasien sudah
tidak marah-marah, tidak mendengar suara-suara. Pasien dikeluhkan terkadang
masih suka menyendiri. Pasien tidak melanjutkan sekolah, aktivitas sehari-hari
membantu orang tua di rumah, hubungan dengan keluarga baik, makan dan mandi
teratur tanpa diingatkan, waktu luang digunakan untuk menonton televisi. (GAF =
70)
Sejak kurang lebih 2 hari SMRS, obat pasien habis. Pasien dikeluhkan sulit
tidur, tidur di atas jam 11 malam. Pasien melihat bayangan hitam saat sedang
sendiri, merasa takut, merasa teman-temannya memasuki isi pikirannya, merasa
ada yang ingin menjahatinya namun tidak tahu siapa. Pasien masih dapat
membantu orang tua di rumah, hubungan dengan keluarga baik, makan dan mandi
teratur tanpa diingatkan, waktu luang digunakan untuk menonton televisi. Pasien
mengeluhkan badan sering terasa kaku-kaku dan gemetar. Pasien kemudian
datang ke poliklinik jiwa RSJD AGH tanggal 28 Oktober 2019 untuk kontrol.
(GAF = 50)
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami sedih yang
berlebihan selama lebih dari 2 minggu. Tidak ada riwayat gembira berlebihan
ataupun peningkatan aktivitas yang tidak wajar selama lebih dari 2 minggu. Tidak
ada riwayat perasaan sedih berkepanjangan sebelumnya. hingga membuat dirinya
kehilangan semangat dalam melakukan aktivitas dan merasa tak bertenaga hingga
menjadi mudah lelah.
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : Disangkal
Riwayat epilepsi : Disangkal
Riwayat trauma kepala : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
 5

Riwayat nyeri dada/sakit jantung : Disangkal

Riwayat sakit maag : Disangkal
Riwayat pingsan : Disangkal
Riwayat gegar otak : Disangkal

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol:

Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol, NAPZA maupun obat-
obatan lainnya.

II. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Kehamilan pasien
direncanakan dan diharapkan. Ibu pasien tidak mengalami demam lama, kejang,
darah tinggi, konsumsi rokok, obat-obatan selain dari bidan, dan jamu-jamu
selama kehamilan. Pasien lahir prematur, spontan, berat lahir 1900 gr, lahir di
bidan dekat rumah pasien. Tidak ada komplikasi setelah persalinan baik pada ibu
maupun pasien.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun)
Pasien dirawat sendiri oleh orang tua kandungnya. Pasien mulai merangkak
usia 8 bulan, mulai berdiri usia 1 tahun, mulai berjalan sendiri usia 1,5 tahun.
Hubungan dengan teman seusianya di sekitarnya baik.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)
Pasien bermain dengan anak laki-laki dan perempuan seusianya di lingkungan
sekolah dan rumahnya. Menurut pasien, teman pasien tidak banyak. Menurut ayah
pasien, perkembangan pola pikir pasien saat sekolah termasuk lambat. Pasien
tidak pernah tinggal kelas.
4. Masa Kanak Akhir (7 – 11 tahun)
Tidak didapatkan data mengenai kegiatan dan aktivitas sehari-hari pasien.
Menurut pasien, pasien tidak memiliki banyak teman dan jarang bermain dengan
teman-teman seusianya.
5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)
Pasien cenderung sering menyendiri dan tidak memiliki banyak teman. Pasien
mandiri dan mengatur kegiatannya sendiri. Pasien tidak pernah menyiksa hewan.
6. Masa Dewasa
 6

a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD pada usia 7 tahun (tahun 2002) dan lulus dalam waktu 6
tahun (2008). Pasien tidak pernah membolos kelas. Prestasi pasien kurang.
Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Pasien masuk SMP pada usia 13 tahun (tahun 2008) dan tidak lulus karena
pasien tidak mau melanjutkan sekolah. Prestasi pasien kurang. Pasien
mengaku sering diminta uang jajannya oleh teman-temannya dan sering kali
diejek dan dipukuli.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien dan keluarga beragama Islam. Pasien dari kecil ditanamkan nilai-
nilai agama oleh ayah dan sekolahnya. Pasien sulit diajak beribadah, sholat 2-3
kali dalam 1 hari.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
e. Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
g. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga baik, namun dengan teman-teman seusianya
kurang baik.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal satu rumah bersama ibu dan ayahnya di rumah pribadi. Ayah
pasien tidak bekerja, dan ibu pasien bekerja sebagai penjual makanan ringan di
SMP dekat rumahnya. Ketiga kakak pasien sudah berkeluarga dan bekerja
menetap di luar kota. Sumber keuangan keluarga pasien berasal dari ibu pasien
dan kakak-kakak pasien. Biaya pengobatan menggunakan BPJS, kesan
ekonomi cukup.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual pada masa anak dan
remaja. Pasien merasakan perubahan dalam dirinya adalah hal yang wajar.
Sejak kecil berpakaian dan dididik sebagai anak laki-laki
 7

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Menurut keluarga
pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Gangguan jiwa

: Tinggal serumah

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin cepat sehat tanpa minum obat, dekat dengan keluarga dan dapat
membantu bekerja untuk membantu situasi ekonomi keluarganya.

10. Kurva GAF

Kurva Perjalanan Penyakit

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
 8

Onset 7 tahun SMRS 6 tahun SMRS 1 tahun terakhir Saat masuk RS

Stresor Sosial (diejek Sosial (sering - Obat habis
temannya di dipukuli oleh teman-
sekolah dan temannya)
diambil uang
sakunya)
Gejala Pasien dikeluhkan  Sering marah-  Terkadang masih  Sulit tidur, tidur
menjadi tampak marah kepada suka menyendiri di atas jam 11
murung saat di orang tua tanpa malam.
rumah, lebih sering alasan yang jelas.  Pasien melihat
menyendiri, dan  Sering mendengar bayangan hitam
terkadang suara teman- saat sedang
cekikikan sendiri. temannya sendiri, merasa
Pasien juga membisikinya saat takut
dikeluhkan marah- dirinya sedang  Merasa teman-
marah tanpa alasan sendiri, sadar, temannya
yang jelas dan terdengar jelas di memasuki isi
membanting gelas. telinga pikirannya
melarangnya untuk  Merasa ada
bercerita. yang ingin
 Melihat bayangan menjahatinya
hitam besar sekilas namun tidak
saat sedang sendiri. tahu siapa.
 Pasien merasa
teman-temannya
memasuki
pikirannya yang
membuat terasa
pusing, dan pasien
meyakini mereka
akan menjahatinya.
 Pasien tidak mau
berangkat sekolah,
hubungan dengan
keluarga
merenggang,
pasien makan dan
mandi teratur
namun harus
diingatkan. Waktu
luang pasien
digunakan untuk
menonton televisi
dan menyendiri.
 9

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
 Tampak seorang laki-laki berusia 22 tahun, penampilan sesuai dengan
usia, warna kulit sawo matang, perawakan rata-rata, rambut pendek,
tampak bersih dan rapi.
 Keserasian penampilan: mengenakan jaket berwarna hitam dan celana
jeans. Kesan serasi.
 Ciri khas: tidak terdapat tato maupun jaringan parut.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tingkah laku: hiperaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, kontak psikis ada, kontak mata ada, dapat dipertahankan.
d) Mood dan Afek
Mood(pasien): senang
Afek :
 Kualitas : euforik
 Kuantitas : sedang
 Rentang afek : terbatas
 Kewajaran : tidak wajar
 Keserasian : serasi
B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)
Volume cukup, intonasi jelas, kuantitas cukup, kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : Tidak ditemukan
Halusinasi :
 Visual : pasien dapat melihat bayangan hitam besar yang menakutkan.
Pasien mengaku pertama kali melihat sosok tersebut 6 tahun yang lalu, dan
baru muncul kembali sejak 2 hari SMRS saat obat habis
D. Pikiran
 10

a. Arus pikir
Flight of Idea : tidak ditemukan
Asosiasi longgar : tidak ditemukan
Pikiran berpacu : tidak ditemukan
Tangensialitas : tidak ditemukan
Sirkumstansialitas : tidak ditemukan
Inkoherensi : tidak ditemukan
Asosiasi bunyi : tidak ditemukan
Verbigerasi : tidak ditemukan
Persevasi : tidak ditemukan
Blocking : tidak ditemukan
Pikiran samar-samar : tidak ditemukan
Neologisme : tidak ditemukan
Kesan : koheren
b. Isi pikir
Waham : ada
 Waham persekutorik : pasien meyakini orang sekitar akan berbuat jahat
kepadanya, pasien tidak tahu siapa
Preokupasi : tidak ditemukan
Obsesi dan Kompulsi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan membunuh : tidak ditemukan
Ide-ide referensi : tidak ditemukan
Kemiskinan isi : tidak ditemukan
c. Bentuk pikir
Non realistik
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran: jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek: Baik Jangka Panjang : Baik
 11

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi terganggu, perhatian terganggu
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan  tilikan 6
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight: pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight: Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang
ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan
pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : baik
 12

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 96x/menit

RR : 22x/menit Suhu : 36,70C
BB : 85 kg TB : 170 cm
Kesadaran : compos mentis
Kepala&leher : mesosefal, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : edema (-)
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. GCS : E4M6V5 (composmentis)
2. Gejala rangsang meningeal : negatif
3. Motorik : kekuatan baik
4. Sensorik : baik
Kesan: tidak ada kelainan
C. Pemeriksaan psikometri
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) EC
SKALA SYNDROM POSITIF DAN TANGGAL
NEGATIF PEMERIKSAAN
28/10/2019
P4 Gaduh gelisah ( Excitement ) 1
P7 Permusuhan 1
G4 Ketegangan 1
G8 Ketidak kooperatifan 1
G14 Pengendalian impuls yang buruk 1
TOTAL 5

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang laki-laki berusia 22 tahun, agama Islam, suku Jawa, belum menikah,
pendidikan terakhir SMP, dibawa ke poliklinik RSJD AGH oleh keluarganya
untuk kontrol. Pasien mengeluhkan sulit tidur 2 hari terakhir.
 13

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku yang

psikologis secara klinik bermakna, secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disabilitas) pada
berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri hingga
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak dan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga
gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi NAPZA maupun obat-obatan

lainnya, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan
zat psikoaktif lainnya disangkal.

Berdasarkan allo dan autoanamnesis, didapatkan stressor sosial, di mana

secara keseluruhan onset gejala saat ini berlangsung selama kurang lebih 7 tahun
dan gejala cukup berat, serta mengakibatkan terjadinya penurunan kualitas hidup
yang bermakna dengan adanya hendaya fungsi peran, sosial, perawatan diri dan
penggunaan waktu luang.

Pasien pertama kali mengeluhkan mendengar suara-suara bisikan yang

bersifat melarang, melihat bayangan hitam kurang lebih 6 tahun yang lalu. Pasien
mengalami penurunan minat untuk bersosialisasi, berbicara dan cenderung
tampak murung sejak 7 tahun SMRS. Hal ini baru pertama kali dialami oleh
pasien.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran jernih, penampilan

terkesan serasi. Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif, kontak psikis ada, kontak mata ada, dapat dipertahankan.
Mood pasien senang. Afek pasien kualitas euforik, kuantitas sedang, rentang afek
terbatas, kewajaran tidak wajar, keserasian serasi. Pembicaraan volume cukup,
intonasi jelas, kuantitas dan kualitas cukup. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi visual. Arus pikir koheren, dan ditemukan waham persekutorik. Bentuk
pikir non realistik. Orientasi dan daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian
 14

terganggu, pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6. Taraf dapat dipercaya,

pasien dapat dipercaya.

Dari riwayat pramorbid pasien, didapatkan bahwa pasien sejak usia 3 tahun
mengaku tidak punya banyak teman, dan jarang bermain dengan teman
seumuranya, sehingga dikatakan pasien mengalami gangguan kepribadian
dissosial.

Secara keseluruhan, gejala dan tanda yang ditemukan mengakibatkan

terjadinya penurunan kualitas hidup bermakna, terdapat hendaya fungsi peran,
sosial, perawatan diri, dan pemanfaatan waktu luang. Berdasarkan PPDGJ III,
gejala dan tanda pasien memenuhi kriteria Skizofrenia Hebefrenik.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Hebefrenik
DD : 1. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
2. F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : F60.2 Gangguan kepribadian dissosial
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Sosial (dipukuli dan diejek teman-temannya)
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 70
GAF saat masuk (saat diperiksa) : 50

VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
RS Jiwa Daerah Amino Gondo Hutomo
Jl. Majapahit

Semarang, 28 Oktober 2019

R/ Risperidone 2 mg Tab No. LX

S 2 dd Tab 1 __________________________
R/ Trihexiphenidyl 2 mg Tab No. LX
S 2 dd Tab I___________________________

Pro : Tn. IS
Usia : 22 tahun

2. Psikoterapi
 15

a. Terapi Keluarga
 Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi penyakit yang
dialami pasien saat ini
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien membutuhkan pengobatan
rutin
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa apabila kondisi pasien membaik,
pasien tidak boleh langsung menghentikan pengobatan tanpa anjuran dari
dokter
b. Terapi Suportif
 Memberi penjelasan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya,
penyebab gangguan tersebut, dan proses penyembuhan yang harus dijalani
 Memberi penjelasan kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan
minum obat untuk proses penyembuhan pasien
c. Terapi Okupasional
 Membantu aktivitas keluarga dan saudara seperti berjualan, mengambil
barang belanjaan.

VIII. PROGNOSIS:

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Tidak Menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik
USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25
tahun
 16

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia