International Journal of Hepatology Volume 2014, ID, Artikel 634,7 halaman.
Diagnosis Peritonitis Bakteri Spontan dan Pendekatan
Hibridisasi In Situ untuk mendeteksi Patogen ident yang
Tidak Dikenal.
Hirayuki Enomoto1, Shin-ichi Inoe2, Akio Matsuhisa2,
dan Shuhei Nishiguchi1.
PENDAHULUAN
Peritonitis bakteri spontan (PBS) adalah
komplikasi yang sering dan parah pada pasien
dengan sirosis dan asites. PBS adalah infeksi
bakteri yang terjadi tanpa adanya sumber infeksi
intra-abdominal yang jelas dan dapat dioperasi,
seperti perforasi atau radang organ intra-
1-4
abdominal . Meskipun mekanisme yang tepat
(s) yang mendasari pengembangan PBS belum
diklarifikasi sepenuhnya, translokasi bakteri (TB)
diyakini menjadi faktor penyebab yang paling
penting. BT ringan ke kelenjar getah bening
mesenterika adalah peristiwa fisiologis yang
didokumentasikan; namun, hanya beberapa
bakteri usus, termasuk Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, dan Enterobacteriaceae
lainnya, yang mampu mentranslokasi secara
efisien dari lumen usus ke kelenjar getah bening
5, 6
mesenterika . Karena spesies bakteri dengan
kapasitas untuk TB juga merupakan patogen
utama PBS, TB terkait penyakit yang tidak
fisiologis dianggap secara signifikan terkait
dengan perkembangan PBS. Selain itu, beberapa
kondisi yang sering dicatat pada pasien sirosis,
termasuk perubahan flora usus, peningkatan
permeabilitas usus, dan sistem kekebalan tubuh
yang dikompromikan, telah dilaporkan terlibat
dalam TB terkait penyakit dan onset PBS
selanjutnya. 6
Prevalensi PBS pada pasien yang
dirawat di rumah sakit sirosis dengan asites
1, 2, 7
berkisar antara 10% hingga 30% . Meskipun
angka kematian awalnya dilaporkan melebihi
90%, prognosis telah membaik dengan diagnosis
dan pengobatan dini. 8
Diagnosis PBS ditegakkan berdasarkan
kultur bakteri cairan asites positif dan deteksi
jumlah neutrofil polymorphonuclear neutrophil
(PMN) yang didapat dalam asites (> 250 / mm3)
tanpa sumber infeksi yang dapat diobati dengan
operasi intra-abdominal yang dapat diobati. 1, 9
Meskipun mengidentifikasi patogen (s)
memainkan peran utama dalam pengelolaan
penyakit menular, dibutuhkan beberapa hari
untuk mengidentifikasi bakteri biasa. Selain itu,
kultur cairan asites negatif pada sekitar 10-60%
pasien dengan manifestasi klinis PBS. 3, 9, 10 Oleh
karena itu, PBS biasanya didiagnosis hanya
berdasarkan peningkatan jumlah PMN (> 250 /
mm3) dalam cairan asites dalam kasus-kasus di
mana tidak ada sumber bakteri yang jelas
menyebar ke asites, terlepas dari apakah kultur
cairan asites positif . 6, 11–13
Makalahnya meninjau diagnosis SBP,
dengan fokus pada metode novel in situ
hybridization (ISH) untuk mendeteksi DNA
bakteri dalam asites pasien PBS.
Standar Pendekatan Mendiagnosis PBS
1. Parasentesis diagnostik. Parasentesis sangat
penting, karena jumlah PMN dalam cairan
asites memainkan peran penting dalam
mendapatkan diagnosis PBS. Parasentesis
diagnostik harus dilakukan pada semua
pasien yang datang dengan (1) Tanda atau
gejala yang sesuai (nyeri dan / atau nyeri
tekan pada palpasi, demam, dan kedinginan);
(2) Gangguan dari fungsi hati atau ginjal; (3)
Ensefalopati hati yang tidak dapat dijelaskan;
6, 9, 11-13
(4) Perdarahan gastrointestinal.
Namun, tanda dan gejala klinis kadang-
kadang tidak ada pada pasien dengan PBS. 11-
16
. Meskipun semua pasien sirosis dengan
asites berisiko PBS, prevalensi PBS di antara
pasien rawat inap (10%) lebih tinggi daripada
yang diamati pada pasien rawat jalan (1,5-
3,5%) 14,15. Oleh karena itu direkomendasikan
bahwa paracentesis diagnostik dilakukan
pada semua pasien sirosis dengan asites yang
memerlukan perawatan di rumah sakit, tanpa
memperhatikan apakah mereka menunjukkan
gejala klinis PBS 1, 6, 9, 11-13.
2. Analisis Sel Cairan Asites. Meskipun
menggunakan metode sensitif (metode kultur
botol; silakan merujuk ke bagian Kultur
Cairan Asap), kultur asites sering
menunjukkan hasil negatif, bahkan pada
pasien dengan peningkatan jumlah PMN
asites dan gejala klinis yang menunjukkan
PBS [3, 9 , 10, 18]. Oleh karena itu, diagnosis
PBS dikonfirmasi berdasarkan jumlah PMN
dalam asites> 250 sel / mm3 tanpa adanya
sumber infeksi intra-abdominal dan dapat
diobati dengan pembedahan. Nilai batas 250
sel PMN / mm3 memiliki sensitivitas
terbesar, sedangkan 500 sel PMN / mm3
menunjukkan spesifisitas terbesar. [19-21].
Namun, nilai cutoff paling sensitif harus
digunakan untuk diagnosis, karena penting
untuk tidak melewatkan kasus PBS. Dokter
harus mengurangi satu PMN untuk setiap 250
sel darah merah pada pasien dengan asites
hemoragik dengan jumlah sel darah merah
cairan> 10.000 / mm3 (karena efek dari
keganasan bersamaan atau keran traumatis)
untuk menyesuaikan keberadaan darah di
asites. 9, 11-13
3. Jumlah PMN dalam cairan asites dapat
ditentukan menurut metode hematologi
baik menggunakan mikroskop cahaya dan
manual penghitungan ruang atau counter
22-24
cell otomatis. . Cairan asites
 disentrifugasi untuk menghitung manual botol kultur darah di samping tempat tidur
jumlah sel asites, setelah smear sel pasien untuk meningkatkan sensitivitas
10, 26-29
dikumpulkan diwarnai dengan Giemsa kultur bakteri . Tingkat budaya
dan jumlah sel total dan diferensial positif dari ascites SBP adalah sekitar
ditentukan dengan menggunakan 80%, yaitu, antara 72% dan 90% dari
1, 4, 25
mikroskop cahaya . Mikroskopis kasus dinilai menggunakan metode
9, 11.
metode penghitungan sel memerlukan kultur-botol Namun, beberapa studi
beberapa jam dan membawa risiko di terbaru telah melaporkan tingkat budaya-
antar dan / atau intraobserver perbedaan. positif lebih rendah untuk ascites SBP,
30-
Di sisi lain, counter cell otomatis mulai dari sekitar 40% sampai 60% 3,
32.
memberikan hasil direproduksi dalam Dalam addi-tion, bahkan dengan
beberapa menit; Namun, temuan kontra metode kultur-botol sensitif, hasil positif
Coulter dari jumlah neutrofil telah bagi budaya asites diperkirakan sekitar
terbukti tidak akurat untuk tingkat yang 40-70%, menurut berbagai pedoman baru-
relatif rendah neutrofil dalam cairan baru ini [6, 11-13]. Karena pasien dengan
asites. Karena itu, metode PMN jumlah PMN meningkat dalam cairan
penghitungan manual konvensional asites (>250 sel / mm3) Dan budaya
1, 6
disukai . Namun, penelitian terbaru negatif menunjukkan presentasi klinis
menunjukkan bahwa jumlah sel otomatis mirip dengan bakteriologis conf irmed
1, 33
memilikisensitivitas yang cukup untuk SBP , pasien ini dikategorikan sebagai
mendiagnosis SBP [22], sehingga memiliki “SBP budaya negatif” dan harus
menunjukkan bahwa metode sederhana diperlakukan dengan cara yang sama
ini dapat digunakan di tempat seperti mereka dengan SBP budaya-
penghitungan manual tradisional. positif.
5. Diferensiasi dari Peritonitis Bakteri Sekunder.
4. Kultur Cairan Asites. .metode kultur Perbedaan SBP dari peritonitis sekunder
bakteri konvensional, seperti laboratorium akibat perforasi atau radang organ intra-
analisis cairan dikumpulkan dalam jarum abdomen secara klinis sangat penting.
suntik atau tabung, efektif mendeteksi Peritonitis bakteri sekunder harus dicurigai
bakteri dalam waktu kurang dari 50% dari pada pasien dengan tanda-tanda yang relevan
sampel asites dengan jumlah tinggi PMN perut atau gejala, beberapa organisme dalam
(>250 / mm3). Oleh karena itu, dianjurkan budaya asites, dan jumlah yang sangat tinggi
untuk menyuntik cairan asites ke dalam PMN dan / atau konsentrasi protein tinggi
 dalam asites, serta mereka yang menampilkan sampel asites, dan CT abdomen sangat penting
respon yang tidak memadai terhadap terapi 25. dalam pengaturan klinis 6, 11-13, 34, 35.
Namun, secara akurat mendiagnosis
peritonitis sekunder berdasarkan kriteria ini Metode diagnostik potensial untuk PBS
umumnya memakan waktu lama, dan pasien
dengan peritonitis sekunder berlubang 1. Leukosit Esterase Reagen Strips
memerlukan perawatan bedah secara tepat (lers).Dibutuhkan beberapa jam untuk
waktu 34. Oleh karena itu, per-membentuk CT mendapatkan hasil hitungan sel cairan asites.
abdomen untuk mendeteksi perforasi Oleh karena itu, penggunaan leukosit reagen
dianjurkan pada pasien dengan dugaan strip (lers) telah diusulkan sebagai metode
peritonitis bakteri sekunder 6, 9, 11-13. cepat dan murah untuk mendiagnosis SBP.
Berbagai parameter yang tersedia pada saat strip reagen ini, yang awalnya dikembangkan
paracentesis telah diusulkan untuk membantu untuk mendiagnosis infeksi saluran kemih,
dalam mendeteksi dengan cepat peritonitis mendeteksi leukosit berdasarkan aktivitas
sekunder. Parameter dalam cairan asites pada esterase mereka sesuai dengan metode
36
pasien dengan peritonitis sekunder, seperti yang kolorimetri . Namun,, calon studi
35
diusulkan oleh Runyon dan Hoefs , adalah multicenter besar baru-baru ini menunjukkan
sebagai berikut: (1) sebuah PMN ditinggikan bahwa Multistix 8 SG memiliki tingkat
menghitung dalam cairan asites (>250 / mm3: rendah akurasi diagnostik untuk mendiagnosa
Biasanya ribuan) dan (2) setidaknya dua dari SBP, dengan negatif palsu tingkat tinggi
14
berikut: tingkat protein total >1 g / dL, tingkat (55%) . Selain itu, review sistemik dari 19
dehidrogenase serum laktat di atas batas normal, penelitian beberapa strip (termasuk Multistix,
dan tingkat glukosa<50 mg / dL. Selain itu, aution, Combur, Nephur, dan UriScan)
kedua tingkat alkali fosfatase dari>240 U / l dan menunjukkan bahwa lers ini memiliki
tingkat antigen Carcinoembryonic dari >5 ng / keduanya sensitivitas rendah dan risiko tinggi
36
mL dalam cairan asites telah dilaporkan negatif palsu hasil . Menurut sebuah
menunjukkan kinerja diagnostik yang baik untuk tinjauan terbaru dari 26 studi mengenai
37
mendeteksi usus perforasi ke dalam cairan validitas lers untuk SBP diagnosis , lers
asites, dengan sensitivitas 92% dan spesifisitas menampilkan sensitivitas rendah untuk
30.
88% . Namun, tidak mudah untuk mendiagnosis SBP, dengan variabilitas
membedakan SBP dari peritonitis sekunder Interstudy yang signifikan antara merek lers.
hanya didasarkan pada parameter biokimia Namun, lers telah secara konsisten
menunjukkan tinggi nilai prediksi negatif
 41, 42
(>95% di sebagian besar studi) dan dengan keparahan PBS . Namun, potensi
karenanya dapat digunakan sebagai alat biomarker diagnostik yang dihasilkan oleh
skrining awal untuk mendiagnosa SBP. reaksi host terhadap rangsangan inflamasi dan
Namun, utilitas lers untuk mendiagnosis SBP gagal untuk memberikan bukti langsung dari
belum dikonfirmasi. infeksi bakteri di ascites PBS.
3. Deteksi Bakteri DNA Menggunakan
Sebagian besar strip di atas dikembangkan Polymerase Chain Reaction (PCR). kultur
untuk digunakan dalam urin dengan ambang >50 bakteri memerlukan beberapa hari untuk
sel PMN / mm3; Namun, kinerja diagnostik dari mendapatkan hasil. Oleh karena itu, deteksi
tes strip reagen dikalibrasi untuk cairan asites DNA bakteri dan sequenc-ing semakin
dengan cutoff dari 250 PMN sel / mm3baru-baru banyak digunakan untuk mendiagnosa
38 43-45
ini dilaporkan . Penelitian tersebut berbagai penyakit infeksi . Beberapa
menunjukkan hasil yang sangat baik, dengan metode berbasis PCR untuk mendeteksi
sensitivitas 100% dan nilai prediksi negatif DNA bakteri juga telah diterapkan pada
100%. Meskipun kesimpulan ini belum diagnosis mikrobiologis SBP[46-49. Namun,
dikonfirmasi dalam uji coba multicenter besar, metode ini telah menerima beberapa kritik
metode ini dapat memberikan alat diagnostik utama mengenai deteksi DNA bakteri.
baru dan berguna untuk mendeteksi PBS. Pertama, studi-studi sebelumnya
2. Pengukuran Protein Berasal Leukosit. terdaftarsejumlah pasien, dan laporan terbaru
39
Tingkat protein, seperti granulosit elastase termasuk sejumlah besar pasien
40
dan laktoferin , dirilis oleh PMN aktif menunjukkan hasil yang buruk untuk
meningkat pada pasien dengan PBS. diagnosis. Selain itu, penelitian sebelumnya
Laktoferin menunjukkan sensitivitas terkenal telah mengungkapkan keprihatinan serius
(95,5%) dan spesifisitas (97%) untuk mengenai kontaminasi DNA bakteri dalam
50-53
mendiagnosis PBS, dengan nilai cutoff dari sistem PCR . Tersedia secara komersial
40
242 ng / mL . Namun demikian, kinerja Taq-polimerase mungkin terkontaminasi
50, 51
diagnostik parameter ini harus dievaluasi dengan DNA bakteri . Selain itu, reagen
lebih lanjut dalam penelitian lain dengan yang digunakan untuk prosedur ekstraksi
jumlah yang lebih besar dari pasien karena DNA membawa risiko mengekspos sampel
52, 53
jumlah kecil kasus SBP dalam penelitian itu. klinis untuk DNA bakteri eksogen .
Selain protein yang dijelaskan di atas, tingkat Meskipun PCR adalah metode yang sangat
beberapa sitokin inflamasi dan kemokin sensitif untuk mendeteksi DNA, metode
dalam cairan asites yang dilaporkan terkait berbasis PCR menampilkan temuan
 discrepant dan kontroversial sehubungan
dengan kinerja diagnostik dalam mendeteksi
penyebab patogen (s) pada pasien SBP
46-49
dengan ascites , mungkin, atau
setidaknya di bagian, karena masalah yang
dijelaskan di atas. Oleh karena itu, tidak ada
metode berbasis PCR definitif untuk
memberikan diagnosis SBP yang akurat
telah ditetapkan.
4. Pendekatan Novel untuk
Mendeteksi DNA bakteri pada
PBS Asites Menggunakan In Situ
Hibridisasi
Sebuah strategi baru menggunakan metode
ISH untuk mendeteksi DNA genom bakteri
phagocytized di neutrofil dan makrofag baru-
baru ini dikembangkan untuk mengidentifikasi
54-56.
bakteri penyebab dalam kasus-kasus sepsis
Utilitas metode ISH ini untuk mendeteksi DNA
genom bakteri phagocytized dalam leukosit
pasien dengan sepsis telah ditunjukkan,
memberikan bukti keberadaan infeksi bakteri
dalam kasus tersebut. Khususnya, metode ISH
hampir empat kali lebih sensitif dibandingkan
kultur darah dalam mendeteksi bakteri penyebab
sepsis 55. Selain itu, hasil tes ISH dapat diperoleh
dalam satu hari, sedangkan dibutuhkan beberapa
hari, setidaknya, untuk mendapatkan hasil kultur.
Berdasarkan deteksi cepat dan sensitif dari DNA
bakteri yang disediakan oleh metode ISH,
Konsep metode ISH untuk mendeteksi DNA
bakteri pada pasien SBP dengan ascites
ditunjukkan pada Gambar 1. Selain jumlah
rendah bakteri hadir dalam cairan asites dari PBS
pasien, fagositosis dan pencernaan bakteri oleh
leukosit dapat mengurangi jumlah dari prolifera-
tive, ditangguhkan bakteri dalam cairan asites,
sehinggamembuatnyasulit untuk mengidentifikasi
patogen menggunakan metode standar.
Fagositosis dianggap bertanggung jawab
untuk tingkat rendah bakteri penyebab terdeteksi
17.
Oleh karena itu, kami berusaha untuk
mendeteksi DNA bakteri tertelan menggunakan
metode ISH. Karena semua bakteri memiliki 23S
RNA ribosom gen, probe DNA baru untuk gen
ini dihasilkan untuk mendeteksi DNA genom
bakteri penyebab.
Beberapa fragmen cDNA sesuai dengan gen
23S rRNA dari berbagai bakteri yang diperoleh
dengan menggunakan PCR. Karena kita tidak
menemukan penyelidikan cDNA tunggal mampu
mendeteksi semua jenis bakteri universal, kami
dicampur fragmen cDNA jamak untuk membuat
koktail penyelidikan baru. koktail ini mampu
mendeteksi DNA genom dari semua 59 strain
bakteri diperiksa, termasuk spesies terkemuka
akuntansi untuk SBP (Tabel 1). Probe baru
ditunjuk “bakteri global (GB)probe,”dan utilitas
untuk mendeteksi DNA bakteri phagocytized di
ascites SBP dievaluasi. Garis besar metode ISH
untuk menilai leukosit dalam cairan asites
ditunjukkan pada Gambar 2. Mengambang
leukosit dalam ascites dikumpulkan melalui klorida) dan BCIP (5-bromo-4-chloro-3-
sentrifugasi dan siap untuk tes ISH. DNA indolyphosphate p-toluidine salt). Sinyal positif
bakteri intraseluler terdeteksi sebagai (coklat (ungu kecoklatan) diamati pada leukosit dengan
ungu) positif sinyal leukosit dalam sampel PBS. DNA bakteri intraseluler (panah).
Tes ISH menunjukkan hasil positif dalam
10 dari 11 SBP ascites sampel, sedangkan hasil
negatif yang diperoleh dalam semua sisa 40
sampel ascites non-SBP. Penemuan-penemuan ini
menunjukkan bahwa tes ISH hasil sensitivitas
tinggi (91%) dan spesifisitas (100%) untuk
mendeteksi DNA bakteri phagocytized di leukosit
ascites pasien SBP. Yang penting, tes ISH
menunjukkan temuan positif dalam tujuh kasus
dengan hasil kultur negatif, sehingga
menunjukkan bahwa metode ISH dapat
digunakan untuk mengidentifikasi infeksi bakteri
yang tidak terdeteksi dengan menggunakan
metode kultur bakteri [17]. Selanjutnya, hasil tes
ISH diperoleh dalam satu hari, konsisten dengan
yang diamati untuk sampel darah septik. Oleh
karena itu, metode ISH baru didirikan ini
mengakibatkan cepat dan sensitifdeteksi DNA
bakteri di ascites PBS, sehingga menyiratkan
utilitas untuk menyediakan awal dan bukti
langsung dari infeksi bakteri. Meskipun uji klinis
Gambar 2.Representasi skematis metode tambahan skala besar diperlukan untuk
hibridisasi in situ (ISH) yang digunakan untuk mengevaluasi metode ISH secara detail, tes baru
menilai sampel asites. Leukosit yang ini mungkin menawarkan sebuah novel dan
mengambang dalam cairan asites dikumpulkan efektif pendekatan untuk pengelolaan PBS.
melalui sentrifugasi dan digunakan untuk tes
ISH. Probe berlabel DIG- (digoxigenin-)
digunakan untuk hibridisasi, dan sinyal positif
terdeteksi dengan NBT (nitro-biru tetrazolium
Marga Jenis Brevundimonas diminuta
Eggerthella lenta Burkholderia cepacia
diphtheriae Achromobacter xylosoxidans
pseudodiphteriti aeruginosa
Corynebacterium cum Pseudomonas fluorescens
jeikeium putida
Propionibacterium acnes Acinetobacter calcoaceticus
Micrococcus luteus Escherichia coli
fermentum cloacae
Lactobacillus sakazakii
acidophilus Enterobacter
Basil cereus aerogenes
aureus gergoviae
Staphylococcus pneumoniae
epidermidis Klebsiella aerogenes
faecalis oxytoca
Enterococcus faecium Raoultella terrigena
avium Haemophilus influenzae
pneumoniae marcescens
sanguinis Serratia
Streptococcus pyogenes liquefaciens
agalactiae Citrobacter koseri
salivarius Hafnia alvei
Clostridium perfringens
Peptoniphilus asaccharolyticus Tabel 1: Lanjutan.
fragilis
Bacteroides Marga Jenis
ovatus Edwardsiella tarda
Porphyromonas asaccharolytica vulgaris
nucleatum Proteus
Fusobacterium mirabilis
necrophorum Providencia rettgeri
 alcalifacien PMN: neutrofil polimorfonuklear
s ISH: in situ hibridisasi
stuartii PCR: polymerase chain reaction.
Morganella morganii
Salmonella enterica References
agglomera 1. A. Rimola, G. Garc´ıa-Tsao, M. Navasa et
Pantoea ns al., “Diagnosis, treatment and prophylaxis
Kluyvera intermedia of spontaneous bacterial peritonitis: a
Raoultella planticola consensus document,” Journal of
Stenotrophom maltophili Hepatology, vol. 32, no. 1, pp.
onas a 142–153, 2000.
2. W. R. Caly and E. Strauss, “A prospective
Kesimpulan study of bacterial infections in patients
with cirrhosis,” Journal of Hepatology,
Diagnosis dan pengobatan yang cepat vol. 18, no. 3, pp. 353–358, 1993.
memainkan peran kunci dalam tatalaksana PBS 3. J. Fernandez, M. Navasa, J. G´ omez et al.
secara umum, penyakit menular terkait sirosis “Bacterial infections´ in cirrhosis:
yang berpotensi fatal didiagnosis hanya epidemiological changes with invasive
berdasarkan peningkatan jumlah PMN dalam procedures and norfloxacin prophylaxis,”
cairan asites, dan identifikasi patogen penyebab Hepatology, vol. 35, no. 1, pp. 140–148,
kadang-kadang tidak dipertimbangkan. Meskipun 2002.
tidak ada metode yang ideal untuk mendeteksi 4. F. Wong, M. Bernardi, R. Balk et al.,
bakteri penyebab telah ditetapkan, uji ISH baru “Sepsis in cirrhosis: reporton the 7th
kami dapat digunakan untuk memberikan bukti meeting of the International Ascites
awal dan langsung infeksi bakteri pada pasien Club,” Gut,vol.54, no. 5, pp. 718–725,
SBP dengan asites. Temuan saat ini karena itu 2005.
memberi titik baru pada manajemen SBP 5. C. L. Wells, “Relationship between
intestinal microecology and
Singkatan thetranslocation of intestinal bacteria,”
Antonie van Leeuwenhoek, International
PBS: peritonitis bakteri spontan Journal of General and Molecular
Microbiology, vol. 58, no. 2, pp. 87–93,
TB: translokasi bakteri 1990.
6. R. Wiest, A. Krag, and A. Gerbes, American Journal of Gastroenterology,
“Spontaneous bacterial peritonitis: recent vol. 104, no. 7,pp.1802–1829, 2009.
guidelines and beyond,” Gut, vol. 61, no. 13. European Association for the Study of
2,pp.297–310, 2012. the Liver, “EASL clinical practice
7. G. Garcia-Tsao, “Spontaneous bacterial guidelines on the management of ascites,
peritonitis,” Gastroenterology Clinics of spontaneous bacterial peritonitis, and
North America, vol. 21, no. 1, pp. 257– hepatorenal syndrome in cirrhosis,”
275, 1992. Journal of Hepatology, vol. 53, no. 3, pp.
8. G. Garcia-Tsao, “Spontaneous bacterial 397–417, 2010.
peritonitis: a historical perspective, 14. J. B. Nousbaum, J. F. Cadranel, P. Nahon
”Journal of Hepatology, vol. 41, no. 4, etal. ,“Diagnosti caccuracy of the
pp. 522–527,2004. Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis
9. B. A. Runyon, “Management of adult of spontaneous bacterial peritonitis,”
patients with ascites due to Hepatology, vol. 45, no. 5, pp.
cirrhosis: an update,” Hepatology, vol. 49, 1275–1281, 2007.
no.6,pp.2087–2107,2009. 15. L. T. Evans, W. R. Kim, J. J. Poterucha,
10. B. A. Runyon, H. N. Canawati, and E. A. and P. S. Kamath, “Spontaneous bacterial
Akriviadis, “Optimization of ascitic fluid peritonitis in asymptomatic outpatients
culture technique,” Gastroenterology, vol. with cirrhotic ascites,” Hepatology, vol.
95,no. 5, pp. 1351–1355, 1988. 37, no. 4, pp. 897–901, 2003.
11. K. P. Moore and G. P. Aithal, “Guidelines 16. B. Chinnock, H. Afarian, H. Minnigan, J.
on the management of ascites in Butler, and G.W.Hendey, “Physician
cirrhosis,” Gut, vol. 55, no. S6, pp. vi1– clinical impression does not rule out
vi12, 2006. spontaneous bacterial peritonitis in patient
12. G. Garcia-Tsao, J. Lim, and Members of sunder going emergency department
Veterans Affairs Hepatitis C Resource paracentesis,” Annals of Emergency
Center Program, “Management and Medicine, vol.52, no. 3, pp. 268–273,
treatment of patients with cirrhosis and 2008.
portal hypertension: recommendations 17. H. Enomoto, S. Inoue, A. Matsuhisa et
from the department of veterans affairs al.,“Development of a new in situ
hepatitis s Cresource center program and hybridization method for the detectionof
the national hepatitis Cprogram,”Te global bacterial DNA to provide early
evidence of a bacterial infection
 in spontaneous bacterial peritonitis,” ascitic fluid of cirrhotic patients
Journal of Hepatology, vol. with or without spontaneous bacterial
56, no. 1, pp. 85–94, 2012. peritonitis,” Te American Journal of
18. G. Garcia-Tsao, “Current management of Gastroenterology, vol. 98, no. 8, pp.
the complication sof cirrhosis and portal 1844–1848,
hypertension: variceal hemorrhage, 2003.
ascites, and spontaneous bacterial 23. O. Riggio, S. Angeloni, A. Parente et al.,
peritonitis,” Gastroenterology, vol. “Accuracy of the automated cell counters
120, no. 3, pp. 726–748, 2001. for management of spontaneous bacterial
19. G. Garcia-Tsao, H. O. Conn, and E. peritonitis,” World Journal of
Lerner, “Te diagnosis of Gastroenterology, vol. 14, no. 37,
bacterial peritonitis: comparison of pH, pp. 5689–5694, 2008.
lactate concentration and leukocyte 24. F. Cereto, J. Genesca, and R. Segura,
count,” Hepatology, vol. 5, no. 1, pp. 91– “Validation of automated `blood cell
96, 1985. counters for the diagnosis of spontaneous
20. C.-Y. Yang, Y.-F. Liaw, C.-M. Chu, and bacterial peritonitis,” Te American
I.-S.Sheen,“Whitecount, pH and lactate in Journal of Gastroenterology, vol. 99,
ascites in the diagnosis of spontaneous no. 7, article 1400, 2004.
bacterial peritonitis,” Hepatology, vol. 5, 25. C. Guarner and G. Soriano, “Spontaneous
no. 1, pp. 85–90, 1985. bacterial peritonitis,” Seminars in Liver
21. W. N. Stassen, A. J. McCullough, B. R. Disease, vol. 17, no. 3, pp. 203–217,
Bacon et al., “Immediate diagnostic 1997.
criteria for bacterial infection of ascitic 26. M. Bobadilla, J. Sifuentes, and G. Garcia-
fluid: Tsao, “Improved method for
evaluation of ascitic fluid bacteriological diagnosis of spontaneous
polymorphonuclear leukocyte count, bacterial peritonitis, ”Journal of Clinical
pH, and lactate concentration, alone and Microbiolo, vol. 27, no.10, pp. 2145–
incombination,”Gastroenterology, vol. 2147, 1989.
90, no. 5, part 1, pp. 1247–1254, 1986. 27. B. A. Runyon, M. R. Antillon, E. A.
22. S. Angeloni, G. Nicolini, M. Merli et al., Akriviadis,andJ.G.McHutchison,“Bedside
“Validation of automated blood cell inoculation of blood culture bottles
counter for the determination of with ascitic fluid is superior to delayed
polymorphonuclear cell count in the inoculation in the detection of
 spontaneous bacterial peritonitis,” 32. A.Rimola, J. M. Salmeron, G. Clemente
JournalofClinicalMicrobiology, vol. 28, etal., “Two different´ dosages of
no. 12, pp. 2811–2812, 1990 cefotaxime in the treatment of
28. P. D. Siersema, S. de Marie, J. H. van spontaneous bacterial peritonitis in
Zeijl, D.-J. Bac, and J. H. P. Wilson, cirrhosis: results of a prospective,
“Blood culture bottles are superior to randomized, multicenter study,”
lysiscentrifugation tubes for Hepatology, vol. 21, no. 3, pp. 674–679,
bacteriological diagnosis of spontaneous 1995.
bacterial peritonitis,” Journal of Clinical 33. R. Terg, D. Levi, P. Lopez et al.,
Microbiology,vol. 30, no. 3, pp. 667–669, “Analysis of clinical course and
1992. prognosis of culture-positive spontaneous
29. J. Castellote, X. Xiol, R. Verdaguer et al., bacterial peritonitis and neutrocytic
“Comparison of two ascitic fluid culture ascites. Evidence of the same disease,”
methods in cirrhotic patients with Digestive Diseases and Sciences, vol. 37,
spontaneous bacterial peritonitis,” Te no. 10, pp. 1499–1504, 1992.
American Journal of Gastroenterology, 34. G. Soriano, J. Castellote, C. Alvarez et
vol. 85, no. 12, pp. 1605–1608, 1990. al.,“Secondary bacterial ´peritonitis in
30. S. S. Wu, O. S. Lin, Y. Y. Chen, K. L. cirrhosis: a retrospective study of clinical
Hwang, M. S. Soon, and E. and analytical characteristics, diagnosis
B. Keeffe, “Ascitic fluid and management,”Journal of Hepatology,
carcinoembryonic antigen and alkaline vol. 52, no. 1, pp. 39–44, 2010.
phosphatase levels for the differentiation 35. B. A. Runyon and J. C. Hoefs, “Ascitic
of primary from secondary bacterial fluid analys is in the differentiation of
peritonitis with intestinal perforation,” spontaneous bacterial peritonitis from
Journal gastrointestinal tract perforation into
of Hepatology, vol. 34, no. 2, pp. 215– asciticfluid,”Hepatology,vol.4, no. 3, pp.
221, 2001. 447–450, 1984.
31. M. Navasa, A. Follo, J. M. Llovet et al., 36. E. Nguyen-Khac, J.-F. Cadranel, T.
“Randomized, comparative study of oral Teveno, and J.-B. Nousbaum, “Review
ofloxacin versus intravenous cefotaxime article: the utility of reagent strips in the
in spontaneous bacterial peritonitis,” diagnosis of infected ascites in cirrhotic
Gastroenterology, vol. 111, no. patients,” Alimentary Pharmacology and
4, pp. 1011–1017, 1996.
 Terapeutics, vol. 28, no. 3, pp. 282–288, 42. J. A. Giron-Gonz ` alez, C. Rodr ´ıguez-
2008. Ramos, J. Elviraetal.,“Serial analysis of
37. A. Koulaouzidis, “Diagnosis of serum and ascitic fluid levels of soluble
spontaneous bacterial peritonitis: an adhesion molecules and chemokines in
update on leucocyte esterase reagent patients with spontaneous bacterial
strips,”World Journal of peritonits,” Clinical and Experimental
Gastroenterology, vol. 17, no. 9, pp. Immunology,vol. 123, no. 1, pp. 56–61,
1091–1094, 2011. 2001.
38. M. H. Mendler, A. Agarwal, M. Trimzi et 43. E. J. Baron, “Implications of new
al., “A new highly sensitive point of care technology for infectious
screen for spontaneous bacterial diseases practice,” Clinical Infectious
peritonitis using the leukocyte esterase Diseases, vol. 43, no. 10, pp.
method,” Journal of Hepatology, vol. 1318–1323, 2006.
53, no. 3, pp. 477–483, 2010. 44. P. C. Y. Woo, S. K. P. Lau, J. L. L. Teng,
39. F. Casafont, M. Rivero, M. D. Fernandez H. Tse, and K.Y. Yuen, “Ten and now:
et al., “Granulo cyte elastase in cirrhotic use of 16S rDNA gene sequencing
patients with spontaneous bacterial for bacterial identifcation and discovery
peritonitis,” Digestive Diseases and of novel bacteria in clinical microbiology
Sciences, vol. 44, no. 10, pp. 1985– laboratories,” Clinical Microbiology and
1989, 1999. Infection, vol. 14, no. 10, pp. 908–934,
40. M. A. Parsi, S. N. Saadeh, N. N. Zein et 2008.
al., “Ascitic fluid 45. S. Sontakke, M. B. Cadenas, R. G.
lactoferrin for diagnosis of spontaneous Maggi, P. P. V. P. Diniz, and E.
bacterial peritonitis,” B. Breitschwerdt, “Use of broad range16S
Gastroenterology, vol. 135, no. 3, pp. rDNA PCR in clinicalmicrobiology,”
803–807, 2008. Journal of Microbiological Methods, vol.
41. M. Navasa, A. Follo, X. Filella et al., 76, no. 3,
“Tumor necrosis factor and interleukin-6 pp. 217–225, 2009.
in spontaneous bacterial peritonitis in 46. R. Frances, P. Zapater, J. M. Gonz ´ alez-
cirrhosis: relationship with the Navajas et al., “Bacterial ´
development of renal impairment and DNA in patients with cirrhosis and
mortality,” Hepatology, vol. 27, no. 5, pp. noninfected ascites mimics the soluble
1227–1232, 1998. immune response established in patients
 with spontaneous bacterial peritonitis,” primer specifty and DNA
Hepatology, vol. 47, no. 3, pp. decontamination of Taq polymerase,”
978–985, 2008. Transfusion Medicine and Hemotherapy,
47. T. Sugihara, M. Koda, Y. Maeda et al., vol. 37, no. 1, pp. 21–28,
“Rapid identifcation 2010.
of bacterial species with bacterial DNA 52. G. E. Evans, D. R. Murdoch, T. P.
microarray in cirrhotic patients with Anderson, H. C. Potter, P.M. George, and
spontaneous bacterial peritonitis,” S. T. Chambers, “Contamination of
Internal Qiagen DNA extraction kits with
Medicine, vol. 48, no. 1, pp. 3–10, 2009. Legionella DNA,” Journal of Clinical
48. T. Bruns, S. Sachse, E. Straube et al., Microbiology, vol. 41, no. 7, pp. 3452–
“Identifcation of bacterial 3453, 2003
DNA in neutrocytic and non-neutrocytic 53. J. J. H. C. Tilburg, M. H. Nabuurs-
cirrhotic ascites by Franssen, E. J. van Hannen, A. M.
means of a multiplex polymerase chain Horrevorts, W. J. G. Melchers, and C. H.
reaction,” Liver International, vol. 29, no. W. Klaassen, “Contamination of
8, pp. 1206–1214, 2009. commercial PCR master mix with DNA
49. G. Soriano, O. Esparcia, M. Montemayor from Coxiella burnetii,” Journal of
et al., “Bacterial ´DNA in the diagnosis of Clinical Microbiology, vol. 48,
spontaneous bacterial peritonitis,” no. 12, pp. 4634–4635, 2010.
Alimentary Pharmacology and 54. A. Matsuhisa, Y. Saito, Y. Sakamoto et
Terapeutics, vol. 33, no. 2, pp. al.,“Detection of bacteria in phagocyte-
275–284, 2011. smears from septicemia-suspected blood
50. C. E. Corless, M. Guiver, R. Borrow, V. byinsitu hybridization using biotinylated
Edwards-Jones, E.B. Kaczmarski, and A. probes, ”Microbiology and Immunology,
J. Fox, “Contamination and sensitivity vol. 38, no. 7, pp. 511–517, 1994.
issues with a real-time universal 16s 55. J. Shimada, I. Hayashi, T. Inamatsu et al.,
rRNA PCR,” Journal of “Clinical trial of in-situhy bridization
Clinical Microbiology, vol. 38, no. 5, pp. method for the rapid diagnosis of sepsis,”
1747–1752, 2000. Journal of Infection and Chemotherapy,
51. S. Philipp, H. P. Huemer, E. U. Irschick, vol. 5, no. 1, pp. 21–31, 1999.
and C.Gassner,“Obstacles of multiplex 56. M. Kudo, Y. Matsuo, A. Nakasendo et
real-time PCR for bacterial 16S rDNA: al.,“Potential clinical beneft of the in situ
hybridization method for the diagnosis of
sepsis, ”Journal of Infection and
Chemotherapy,vol.15,no.1,pp.23–26,
2009