PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : Puskesmas.bagor@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BAGOR
NOMOR : 445.1.1/079/411.303.02/2019

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA PUSKESMAS BAGOR,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang layanan klinis di Puskesmas Bagor

diperlukan pemeriksaan Laboratorium;
b. bahwa sehubungtan dengan hal sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka untuk penetapannya perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bagor;

Mengingat : 1. Undang – Undang No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 tahun 2010, tentang
Laboratorium Klinik;
3. Kepmenkes Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
4. Kepmenkes RI No.43/MENKES/SK/X/2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun 1992 tentang
Pedoman Organisasi Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994
tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 15 tahun 2015 tentang
pelayanan laboratorium pemeriksaan HIV dan Infeksi
opportunistic;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 25 Tahun 2015 bahwa untuk
menunjang layanan klinis di Puskesmas Bagor diperlukan
pemeriksaan Laboratorium;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAGOR TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM.

KESATU : Meliputi pelaksanaan kegiatan pemeriksaan laboratorium yang bisa

dilakukan di Puskesmas Bagor.

KEDUA : Pelayanan laboratorium tersebut dilakukan oleh petugas

laboratorium yang telah ditetapkan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Bagor.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bagor
pada tanggal : 3 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

JENIS – JENIS PELAYANAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS BAGOR

1. HEMATOLOGI DARAH
a. DL
b. HB
c. Leukosit
d. Trombosit
e. Erytrosit
f. HCT

2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah Puasa
b. Gula Darah 2 Jam PP
c. Gula Darah Sewaktu
d. Cholesterol
e. Asam Urat

3. URINE
a. UL
b. Reduksi Urine
c. Protein Urine
d. Tes Kehamilan
e. Sedimen

4. SEROLOGI
a. Widal
b. HIV
c. Siphilis
d. Golongan darah
e. HBsAg
5. PARASITOLOGI
a. malaria
b. feses
6.MIKROBIOLOGI
a. BTA sputum
b. BTA MH (kusta)
c. GO
7. JAMUR

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO JENIS REAGENSIA ESENSIAL SATUAN

1. Alkohol 70 % Botol 1 lt
2. Aquabidest Botol 1 lt
3. BTA Ziehl Neelsen Botol 1 kit
4. SD HIV Box /50 test
5. Focus HIV Box /100 Test
6. Vikia HIV Box/ 25 Test
7. Larutan Brand Spirtus Botol 1 Ltr
8. Larutan EDTA Botol 250 ml
9. Larutan Eosin Botol 100 ml
10. Larutan giemsa Botol 100 ml
11. Larutan HCL 0,1 N Botol 250 ml
12. Larutan Minyak Imersi Botol 100 ml
13. Test Golongan Darah A,B,AB,Rhesus. Set 4 vial/10 ml
14. Test Kehamilan Box 50 test
15. Widal Set 4 vial/5 ml
16. Test malaria Box/ 10 test
17. Trepocheck Siphilis Box /100 test
18. SD HBsAg Box /100 test
19. Diluent Box / 20 Ltr
20. Cleaner Botol 1 Ltr
21. Lyse Botol 1 Ltr
22. GDA stik Pak/ 25 test
23. Asam urat stik Pak/ 25 test
24. Kolesterol stik Pak/ 10 test
25. NaCl 0,9 % Botol 250 ml
26. KOH 10 % Botol 100 ml

NO BAHAN LAIN SATUAN

1. Obyek Glass Box / 72 Biji

2. Cover Glass pak /50 Biji
3. Blood Lancet pak 100 Pcs
4. Handschoon Box / 100 Biji
5. Masker Box / 50 Biji
6. Pot Sputum Pak / 20 Buah
7. Spuit 2,5 CC Box / 100 Buah
8. Kertas Lensa Pack
9. Kertas Saring Lembar
10. Tabung vacuntainer EDTA Box/100 pcs
11. Tabung vacuntainer Box/100 pcs
12. Jarum vacuntainer Box/50 pcs
13. Alkohol Swab Box/100 pcs
14. Yellow tip Pack
15. White tip Pack
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan reagensia :

1. Kerusakan sediaan reagensia dapat diketahui bila :

a. Sediaan berubah warna
b. Larutan menjadi keruh
c. Keluar gas
2. Untuk menjaga stabilitas reagensia perlu diperhatikan sebagai berikut :
a. Syarat penyimpanan dari masing – masing sediaan
b. Wadah yang digunakan dari masing – masing sediaan
3. Dalam pemakaian reagensia perlu diperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a. Sediaan yang diterima digunakan lebih dahulu (First in first out)
b. Tutup segera wadah sediaan reagensia, setelah cairan dikeluarkan
4. Lindungi labek sediaan reagensia dari kerusakan, dengan cara:
a. Tempatkan posisi wadah, sehingga label tidak bersinggungan satu
sama lain
b. Hindari dari tetesan air / cairan bahan kimia

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

PENGENDALI MUTU LABORATORIUM

1. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan dengan 2 (dua) kegiatan :

 Pemantapan mutu internal (PMI)
 Pemantapan mutu eksternal (PME)

2. Pelaksana laboratorium melakukan pemantapan mutu di laboratorium untuk

pemakaian alat Hematologi analizer, sehingga didapatkan hasil laboratorium yang
akurat dan bisa dipertanggung jawabkan.

3. Pelaksana laboratorium mengikuti kegiatan pemantapan mutu eksternal (PME)

4. PME yang diikuti adalah seluruh kegiatan yang difasilitasi oleh dinas kesehatan
yaitu kroscek sediaan BTA setiap triwulan, dilakukan oleh tim RUS 1 kabupaten.

5. Pelaksana laboratorium mengikuti kegiatan PME yang diselenggarakan oleh Balai

Besar Laboratprium Kesehatan (BBLK) Surabaya.

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Setiap kegiatan yang dilakukan di laboratorium puskesmas dapat

menimbulkan bahaya atau resiko terhadap petugas yang berada di dalam laboratorium
maupun lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi atau mencegah bahaya yang terjadi,
setiap petugas laboratorium harus melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Kegiatan tersebut merupakan upaya kesehatan dan keselamatan kerja
laboratorium.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

1. TEMPAT KERJA DAN LINGKUNGAN KERJA

a. Desain tempat kerja yang menunjang K3
i. Ruang kerja dirancang khusus untuk memudahkan proses kerja di
laboratorium.
ii. Tempat kerja disesuaikan dengan posisi atau cara kerja.
iii. Pencahayaan cukup dan nyaman.
iv. Ventilasi cukup dan sesuai.
v. Prosedur kerja tersedia di setiap ruangan dan mudah dijangkau jika
diperlukan.
b. Sanitasi lingkungan
i. Semua ruangan harus bersih,kering,dan higienis.
ii. Menyediakan tempat sampah yang sebelah dalamnya dilapisi dengan
kantong plastic dan diberi tanda khusus.
iii. Tata ruang laboratorium harus baik sehingga tidak dapat dimasuki /
menjadi sarang serangga atau binatang pengerat.
iv. Menyediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan
dibersihkan secarateratur.
v. Petugas laboratorium dilarang makan dan minum dalam la
boratorium.
vi. Dilarang meletakkan hiasan dalam bentuk apapun di dalam
laboratorium.

2. PROSES KERJA, BAHAN DAN PERALATAN KERJA

a. Melaksanakan praktek laboratorium yang benar.
b. Setiap petugas laboratorium harus mengerti dan melaksanakan upaya
pencegahan terhadap bahaya yang mungkin terjadi, dapat menggunakan
c. setiap peralatan laboratorium dan peralatan kesehatan dan keselamatan
kerja dengan benar, serata mengetahui cara mengatasi apabila terjadi
kecelakaan di laboratorium.
d. Tersedia fasilitas laboratorium untuk kesehatan dan keselamatan kerja
seperti tempat cuci dengan air mengalir.
e. Petugas wajib memakai alat pelindung diri (jas laboratorium,sarung
tangan,masker,alas kaki tertutup yang sesuai) selama kerja.
f. Jas laboratorium yang bersih harus dipakai terus menerusselama bekerja
dalam laboratorium dan harus dilepaskan serta ditinggalkan di laboratorium
(hati – hati dengan jas laboratorium yang berpotensi infeksi).
g. Petugas harus mencuci tangan secara higienis dan menyeluruh sebelum
dan setelah selesai melakukan aktifitas laboratorium dan harus melepaskan
jas lab sebelum meninggalkan ruangan laboratorium.
h. Dilarang melakukan kegiatan percobaan laboratorium tanpa ijin pejabat yang
berwenang.
i. Dilarang makan, minum (termasuk minum dari botol air) dan merokok
ditempat kerja.
j. Tempat kerja harus selalu bersih. Kaca pecah,jarum atau benda tajam harus
ditempatkan di safety box.
k. Sarung tangan bekas harus dibuang di tempat sampah medis.
l. Semua tumpahan harus segera dibersihkan dengan menggunakan larutan
hipoklorit 0,5 %.
m. Dilarang menggunakan mulut pada waktu memipet, gunakan karet
penghisap.
n. Peralatan yang rusak atau pecah harus dilaporkan kepada penanggung
jawag laboratorium.
o. Pengelolaan specimen
1. Setiap specimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius.
2. Mempunyai tempat khusus untuk penerimaan specimen.
3. Setiap petugas harus mengetahui dan melaksanakan cara
pengambilan, pengiriman dan pengolahan specimen dengan benar.
4. Semua specimen darah harus disimpan pada wadah yang memiliki
konstruksi yang baik, untuk mencegah kebocoran ketika dipindahkan.
5. Setiap petugas yang memproses specimen darah harus
menggunakan sarung tangan dan masker.
6. Setelah memproses specimen – specimen tersebut harus cuci
tangan dan mengganti sarung tangan.
 7. Jarum yang telah digunakan harus diperlakukan sebagai limbah
infeksius dan dikelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
8. Permukaan meja laboratorium dan alat laboratorium harus
didekontaminasi dengan desinfektan setelah selasai melakukan
kegiatan laboratorium.
o. Pengelolaan bahan kimia yang benar.
1. Semua petugas mengetahui cara pengelolaan bahan kimia yang
benar (antara lain penggolongan bahan kimia, bahan kimia yang tidak
boleh tercampur,efek toksik dan persyaratan penyimpanan).
2. Setiap petugas mengenal bahaya bahan kimia dan mempunyai
pengetahuan serta ketrampilan untuk menangani kecelakaan.
3. Semua bahan kimia yang ada diberi label / etiket dan tan da
peringatan yang sesuai.
p. Pengelolaan limbah
i. Limbah padat
Limbah padat terdiri dari limbah / sampah umum dan limbah khusus
seperti benda tajam, limbah infeksius dan lain – lain.
Limbah padat infeksius baik benda tajam maupun tidak,dikumpulkan
di TPS B3 Puskesmas Bagor untuk kemudian diserahkan ke pihak
ketiga.
Limbah rumah tangga dibuang di tempat pengumpulan sampah.
Tempat pembuangan limbah padat :
 Tempat pengumpulan sampah
 Tempat pengumpulan sampah sementara
 Tempat pembuangan sampah akhir (bekerjasama dengan
pihak 3 )
ii. Limbah cair
Limbah cair terdiri dari limbah cair umum / domestic, limbah cair
infeksius dan limbah cair kimia.
Cara menangani limbah cair :
 Limbah cair umum /domestic dialirkan masuk ke dalam septic
tank.
 Limbah cair infeksius dialirkan di SPAL.

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

KEWASPADAAN UNIVERSAL DI UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS BAGOR

Pelaksanaan kewaspadaan universal di laboratorium sangat penting karena

laboratorium merupakan yang beresiko tinggi untuk penularan infeksi HIV,
hepatitis dan penyakit infeksi lainnya.

Ketentuan umum di laboratorium adalah menganggap dan memperlakukan

setiap specimen sebagai bahan infeksius.

Petugas laboratorium seringkali memiliki resiko terpajan yang paling tinggi.

Keinginan memperoleh hasil yang cepat, beban kerja yang besar dan rutinitas
pekerjaan mendorong kearah situasi yang membahayakan karena kemudian
mengabaikan prosedur kerja yang benar.
Resiko yang tinggi tersebut ditunjang pula akan kurangnya kesadaran bahwa
kegiatan di laboratorium dapat memberi bahaya bagi lingkungannya.

Cara kerja higienis

1. Cuci tangan sebelum bekerja, sebelum memakai sarung tangan, setelah membuka
sarung tangan, dan sebelum keluar ruangan laboratorium.
2. Selalu memakai alat pelindung diri berupa sarung tangan dan jas laboratorium
serta masker pada saat menangani darah atau cairan tubuh lainnya.
3. Penghisapan dilakukan secara mekanik,dengan pipet atau pipa penghisap.
4. Hindari terbentuknya aerosol,percikan dan tumpahan.
5. Bekas Jarum suntik dan benda tajam lainnya diletakkan dalam wadah tahan tusuk.
Jangan menutup,membengkokkan atau mematahkan jarum secara manual.
6. Spesimen dikirim ke laboratorium rujukan dalam wadah yang kuat.
7. Spesimen rujukan harus diberi label yang jelas, dibungkus dua lapis atau
ditempatkan dalam wadah kedua yang tertutup rapat, tahan tusukan dan anti
bocor.

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

NO JENIS PELAYANAN LABORATORIUM PEMANTAUAN WAKTU

DALAM MENIT
1. HEMATOLOGI DARAH
a. HB 20 menit
c. Trombosit 20 menit
2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah Puasa 15 menit
b. Gula Darah 2 Jam PP 15 menit
c. Gula Darah Sewaktu 15 menit
d. Cholesterol 15 menit
e. Asam Urat 15 menit
3. URINALISA
a. Sedimen 20 menit
b. Reduksi Urine 15 menit
c. Protein Urine 15 menit
d. Tes Kehamilan 15 menit
4. SEROLOGI
a. Widal 60 menit
b. HIV 30 menit
c. siphilis 30 menit
d. golongan darah 15 menit
e.HBsAg 30 menit
5. PARASITOLOGI
a. malaria 90 menit
b. feses 20 menit
6. MIKROBIOLOGI
a. BTA SPUTUM 90 menit
b. BTA MH (KUSTA) 90 menit
c. GO 30 menit
7. JAMUR 20 menit

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

BUFFER STOK UNTUK MELAKUKAN ORDER REAGENSIA

NO JENIS REAGENSIA ESENSIAL BUFFER STOK

1. Alkohol 70 % 1/2 botol

2. Aquabidest 1/2 botol
3. BTA Ziehl Neelsen 1/2 botol
4. SD HIV 50 test
5. Focus HIV 10 test
6. Vikia HIV 10 test
7. Larutan Brand Spirtus 1/2 botol
8. Larutan EDTA 1/4 botol
9. Larutan Eosin 1/4 botol
10. Larutan giemsa 1/2 botol
11. Larutan HCL 0,1 N 1/2 botol
12. Larutan Minyak Imersi 1/4 botol
13. Test Golongan Darah A,B,AB,Rhesus 1/2 botol
14. Test Kehamilan 20 test
15. Widal 1/2 botol
16. Trepocheck Siphilis 50 test
17. SD HBsAg 50 test
18. Diluent 1/2 botol
19. Cleaner 1/2 botol
20. Lyse 1/2 botol
21. GDA stik 2 pak
22. Asam urat stik 2 pak
23. Kolesterol stik 2 pak
24. NaCl 0,9 % 1/2 botol
25. KOH 10 % 1/2 botol
 BAHAN LAIN BUFFER STOK

1. Obyek Glass 2 pak

2. Cover Glass 1 pak
3. Blood Lancet 1 pak
4. Handschoon 2 box
5. Masker 1 box
6. Pot Sputum 20 buah
7. Spuit 2,5 CC 50 biji
8. Kertas Lensa 1 pak
9. Kertas Saring 1 pak
10. Tabung vacuntainer EDTA 1 box
11. Tabung vacuntainer 1 box
12. Jarum vacuntainer 1 box
13. Alkohol Swab 1 box
14. Yellow tip 50 biji
15. White tip 50biji
16. Kapas kering 1/4 gulung
17. tissue 1/2 pak
18. plester 1 buah

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UNTUK PASIEN URGEN ( CITO ) DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

NO JENIS PELAYANAN LABORATORIUM PEMANTAUAN WAKTU

DALAM MENIT
1. HEMATOLOGI DARAH
a. HB 15 menit
c. Trombosit 15 menit
d.Darah lengkap 15 menit

2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah Puasa 10 menit
b. Gula Darah 2 Jam PP 10 menit
c. Gula Darah Sewaktu 10 menit
d. Cholesterol 10 menit
e. Asam Urat 10 menit
3. URINALISA
a. Sedimen 15 menit
b. Reduksi Urine 10 menit
c. Protein Urine 10 menit
d. Tes Kehamilan 10 menit
e. Urine Lengkap 10 menit
4. SEROLOGI
a. Widal 45 menit
b. HIV 20 menit
c. siphilis 20 menit
d. golongan darah 10 menit
e. HBsAg 20 menit
5. PARASITOLOGI
a. malaria 80 menit
b. feses 15 menit
6. MIKROBIOLOGI
a. BTA SPUTUM 80 menit
b. BTA MH (KUSTA) 80 menit
c. GO 20 menit
7. JAMUR 15 menit

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN

Hemoglobin L = 13,0 – 17,0 g/dl

P = 12,0 – 15,0 g/dl
Trombosit 150.000 – 450.000 sel/ul
darah
Leukosit 4.000 - 11.000 sel/ul darah

Eritrosit 4,5 – 6,5 Juta/ul darah

Hematokrit 40 – 50 %
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl
Gula Darah 2 JPP L = 70-140 mg/dl
Gula Darah Acak L = 70-200 mg/dl
Asam Urat L= 3,0 - 7,2 mg/dl
P= 2,0 - 6,0 mg/dl
Cholesterol < 200 mg/dl

URINE LENGKAP :

A. MAKROSKOPIS:
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih
- pH 4,5 - 8,5
- Berat Jenis 1.005 – 1.030
- Reduksi Negatif
- Protein Negatif
- Bilirubin Negatif
- Urobilinogen Negatif
- Nitrogen Negatif
- Keton Negatif
B. MIKROSKOPIS:
- Leukosit 0 – 5 /LPB
- Eritrosit 0 – 3 /LPB
- Epitel 0 – 2 /LPB
 - Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Bakteri Negatif
FECES LENGKAP :
A. MAKROSKOPIS
- Warna Kuning Kecoklatan
- Konsistensi Lembek
- Darah Negatif
- Lendir Negatif
B .MIKROSKOPIS
- Telur Cacing Negatif
- Amoeba Negatif
- Eritrosit Negatif
- Leukosit Negatif
- Sisa Makanan Negatif
Widal Negatif
Malaria Negatif
BTA sputum Negatif
BTA MH Negatif
Pemeriksaan HIV Negatif
Pemeriksaan IMS Negatif
Pemeriksaan HBsAg Negatif
Jamur Negatif

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS DARI TIAP TES

NO JENIS PEMERIKSAAN BATAS BAWAH BATAS ATAS

1. Hemoglobin < 7,0 g/dl > 26,0 g/dl
2. Leukosit < 2.000 sel/ul darah > 30.000 sel/ul
darah
3. Erytrosit < 2,5 Juta/ul darah >6,5 Juta/ul darah
4. Trombosit < 50.000 sel/ul darah > 600.000 sel/ul
darah
5. HCT < 20 % > 60 %
6. Gula Darah < 50 mg/dl >600 mg/dl
7. Asam Urat < 3 mg/dl >20,0 mg/dl
8. Cholesterol < 100 mg/dl >400 mg/dl

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS BAGOR

HARI JAM BUKA PELAYANAN LABORATORIUM

SENIN - KAMIS JAM 08.00 – 11.00 WIB

JUM’AT JAM 08.00 – 09.30 WIB

SABTU JAM 08.00 – 10.30 WIB

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS BAGOR
Nomor : 445.1.1/079/411.303.02/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Tentang : PELAYANAN LABORATORIUM

RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM

NO PARAMETER JUMLAH (Rp)

1 2 3
A. HEMATOLAGI
1 HB 5.000
2 Trombosit 10.000

B. KIMIA DARAH
1. Gula darah puasa 10.000
2. Gula darah 2 jam pp 10.000
3. Gula darah sewaktu 10.000
4. Kolesterol 15.000
5. asam urat 15.000

C. URINE
1. Urine lengkap 10.000
2. Tes kehamilan 5.000

NO PARAMETER JUMLAH (Rp)

1 2 3
D. SEROLOGI
1. Widal 20.000
2. HIV 25.000
3. Siphilis 25.000
4. Golongan darah 5.000

E. PARASITOLOGI
1. Malaria 10.000
2. Feses 10.000

F. MIKROBIOLOGI
1. BTA sputum 10.000
2. BTA MH (kusta) 10.000
3. GO 25.000

G. JAMUR 10.000

KEPALA PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH