Surat Keterangan Izin Orang Tua

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

No. KTP :

Pekerjaan :

No. Telepon :

Alamat :

Selaku Orang Tua / Wali dari:

Nama :

NIK :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya mengizinkan anak saya kepada untuk mengikuti Program Karantina yang
diselenggarakan oleh At-taisir Learning Center di Bekasi/Lampung (coret salah satu) selama 30 hari pada
tanggal …… - ….. ……………….. 2019 dan saya mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak
saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………. , ….. ……………….. 2019

Orang Tua

( )