NYERI:

Patofisiologi,
Penilaian dan
Farmakoterapi

Budi Raharjo
 Konsep Pembiayaan Obat (Now)

Instalasi Farmasi RS
Cost
• Bagian dari paket INA-CBGs
• Kecuali Obat Hemofilia, Onkologi,
Thalasemia di luar paket
lik
Ba

Instalasi Farmasi RS
juk

•Tersier • Bagian dari paket INA-CBGs

• Kecuali Obat Hemofilia, Onkologi,
Ru

Thalasemia di luar paket

•Sekunder
Gatekeeper
•Primer Jejaring Dokter/Klinik/
Puskesmas

KAPITASI

Quantity
Dimana peran Apoteker ??? (di apotek)
 Fakta Apoteker (Now)
• Semua Potensi Apoteker belum menyatu
dalam suatu peta jalan yang sama
• Positioning Apoteker lemah di hadapan
Stake Holder (Pemerintah, BPJS, Org.Prof.
lain, dll)
• Pemerataan Sarana Praktek Apotek:
– Apotek 21.058 : penduduk Ind 241.452.952
• Kemkes: 10.000 RS dan Puskesmas,
Apoteker 1.938 🡪 kurang dari 20 %
• Apoteker “disingkirkan” dalam semua
proses pelayanan kesehatan di Indonesia
• Perbedaan sudut pandang para apoteker
yang berpotensi perpecahan
Update: United Kingdom
Think Pharmacy First

Australia
 Praktek Kefarmasian
• UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
• UU No.419 tahun 1949 ttg Ordonansi Obat Keras
• UU No 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
• PP No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
• PP No 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
• Permenkes:
– PMK 72/2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian
di RS
– PMK 73/2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian
di Apotek
– PMK 74/2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas
– PMK 9 th 2017 ttg APOTEK
 Praktek Kefarmasian
• Permenkes:
– PMK 919/1993 ttg Kriteria Obat yang
Dapat diserahkan tanpa Resep Dokter
– KMK No 347/MenKes/SK/VII/1990 ttg
DOWA (Daftar Obat Wajib Apotek) ke 1
– KMK No 924/MENKES/PER/X/1993 ttg
DOWA ke 2
– KMK No 1176/Menkes/SK/X/1999 ttg
DOWA ke 3:
• Lamp.1 obat yg dimasukan dalam
DOWA
• Lamp.2 obat yg dikeluarkan dari
DOWA
 Daftar Obat Wajib Apotek
• Adalah Daftar Obat Keras yang dapat diberikan
oleh APOTEKER TANPA RESEP DOKTER (DOWA
1-2-3)
• Analgetik-antiinflamasi:
• Ibuprofen
• Metampiron
• Asam Mefenamat
• Na Diklofenak
• Piroksikam (Meloksikam...?)
• Metampiron + Klordiazepoksid/Diazepam
• Urikosurik: Allopurinol
• Gastrointestinal:
• Ranitidin Famotidin
• Omeprazol
• Sukralfat
 Refresh:
Swamedikasi
 Alur Pikir Swamedikasi
Interaksi Awal Interaksi Awal
Pasien Farmasis
Wawancara dg pasien
(riwayat sakit & fisik)

Analisis Masalah Pasien

Dokter
Menentuan Tujuan &
Rencana Terapi
Kumpulkan data
lebih banyak
Rujuka
Pilihan Pengobatan
n
(Obat/Non Obat)

Info & Konseling Obat

Monitoring
Pengobatan
 Wawancara Pasien
• S : Site/Location
• I : Intensity/Severity
• T : Type/Nature
• D : Duration/Nature
• O : Onset
• W : With (other symptoms)
• N : aNnoyed/Aggravated by…
• S : Spread/Radiation
• I : Incidence/Frequency patterns
• R : Relieved by…
 Outline
• Paparan Kasus
• Definisi
• Klasifikasi
• Anatomi & Fisiologi
• Patofisiologi
• Penilaian
• Farmakoterapi
• Terapi non farmakologi
• Pembahasan Kasus
Paparan Kasus 1
• Nn. Nadia 17 tahun datang ke apotek
dengan keluhan nyeri kram di daerah
perut yang terjadi pada hari pertama
menstruasi, lama nyeri biasanya terjadi
12-24 jam.
• Keluhan nyeri itu sangat parah sehingga
dia tidak dapat melakukan aktivitas
apapun.
• Tidak ada gejala lain yang menyertai nyeri
kram perut ini, hanya terkadang ada
sedikit diare dan rasa mual (tanpa
muntah) bila nyeri timbul tak tertahankan.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 2
• Nn. Teti 24 tahun mengeluh nyeri di daerah perut
bagian bawah dan sangat mengganggu
• Terjadi sebulan sekali, + 3 hari menjelang
menstruasi s/d 1 minggu setelah mens berakhir.
Biasanya mens berlangsung selama 7 hari. Siklus
menstruasinya berlangsung selama 28-30 hari.
• Disertai dengan keluhan perubahan mood yang
signifikan seminggu sebelum siklus menstruasi
datang. Dia menga lami peningkatan iritabilitas
dan kecemasan, payudara terasa tegang dan
nyeri, serta rasa tidak nyaman di daerah perut.
• Pemeriksaan pelvic, kardiovaskuler, neurologis
dan semua tes laboratorium berada dalam batas
normal. Tes kehamilan negatif.
• Tidak ada riwayat gangguan afektif.
• Problem? Rekomendasi terapi? Monitoring?
Paparan Kasus 3
• Ny. Ida 55 tahun, didiagnosis Kanker
abdominal metastasis luas. Pada daerah
pelvis terdapat massa tumor.
• Dia mengngeluh nyeri hebat terutama pada
malam hari dan tidak dapat BAB selama
kurang lebih 7 hari. Dokter meresepkan
analgesik kombinasi parasetamol 325 mg +
Codein 60 mg yang diracik dalam kapsul,
diminum 4 x sehari. Tapi tetap tidak dapat
mengatasi keluhan nyerinya,bahkan
mengganggu aktivitas sehari-hari, termasuk
pola tidurnya.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Kasus 4
• Tn Wasis 82 th, telah 35 th menderita DM,
diterapi dg Gliquidone 2-2-1 dan Metformin 2x1
• Keluhan nyeri di kaki terutama persendian saat
bergerak. Berlangsung mulai 15 th yang lalu
• Dokter telah meresepkan NSAID a.l.:
Parasetamol, Asam Mefenamat, Piroxicam,
Meloxicam secara bargantian. Jenis obat diganti
ketika nyeri tak teratasi
• Terakhir diresepkan Meloxicam 15 mg 1x1,
sudah 2 bulan ini keluhan nyeri timbul kembali
setelah 1 tahun terkontrol dengan meloxicam
• Dokter minta rekomendasi Farmasis ?
Paparan Kasus 5
• Seorang wanita datang ke apotek saat menjelang
maghrib (jam 17.30) tampak panik ingin beli obat
sakit kepala yang paling manjur.
• Yang sakit kepala adalah suaminya, Bapak Amir
berusia 42 tahun. Dia pernah sakit kepala
beberapa kali, namun ini yang terhebat. Disertai
mual, kaki dan tangan kesemutan dan agak
lemes. Nyeri kepala ini terjadi sekitar jam 14.30
atau saat pulang kantor.
• Bapak A sudah diperiksakan ke dokter praktek
swasta dan diberi resep untuk 5 hari dengan
pesan kalau belum sembuh diminta kembali
kontrol ke dokter tersebut.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 6
• Ny Ivon 29 th mengeluh sudah 5 bulan ini
menderita nyeri kepala sebelah kiri , sifat
berdenyut hebat. Nyeri tersebut berulang
seminggu sekali.
• Nyeri disertai gejala mual, muntah dan
fotofobia. Ketika kumat, aktivitas
sehari-hari terhenti sama sekali. Telah
menggunakan OTC Aspirin atau Ibuprofen
tapi tidak sembuh-sembuh.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 7
• Ny Eni 42 th BB 60 kg menderita kaku sendi
di pagi hari selama beberapa jam, disertai
anoreksia, lemah, nyeri pada otot dan sendi.
• Dia juga mengeluh mata merah dan kering
selama satu setengah bulan terakhir. Tidak
bisa pakai cincin kawin karena jari
membengkak. Obat yang dia konsumsi
selama ini adalah voltadex 50 mg.
• Bila minum obat rasa nyeri berkurang.
Namun bila obat habis keluhan nyeri tangan
dan kaki kambuh kembali.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 8
• Ny. Anida 39 tahun, editor majalah wanita, telah
lebih dari 5 tahun ini menderita sakit kepala.
• Dia telah berkonsultasi dengan beberapa dokter.
Sebagian ada yang mendiagnosis Nyeri Kepala
Migrain, sebagian lagi mendiagnosis TTH (Tension
Type Headache).
• Berbagai macam obat analgetik resep dokter dia
konsumsi. Karena hasil kurang memuaskan,
Ny.Anida sering mengkonsumsi OTC. Terakhir dia
minum “Poldan Mig” (Parasetamol 400mg, Aspirin
250mg, Kafein 65mg). Selama 3 bulan terakhir
ini, hanya 5 hari mengalami bebas nyeri kepala.
• Problem apa yang terjadi pada Ny.Anida?
Rekomendasi terapi farmakologi dan non
farmakologi? Monitoring?
 Apa itu Nyeri ?
“Pengalaman sensorik &
emosional yang tidak
menyenangkan yang timbul
akibat potensial kerusakan
jaringan/telah terjadi kerusakan
jaringan/keadaan yg
menggambarkan kerusakan
tersebut“
International Association for
the Study of Pain
 Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Durasi
Nyeri Akut
• Rasa tidak nyaman disertai
emosi, kognitif dan sensorik
karena tdp trauma jaringan
• Biasanya disertai kerusakan
atau trauma jaringan
• Rasa nyeri hilang bersama
kesembuhan luka
• Mrp fungsi proteksi biologis
utk menghindari kerusakan
jaringan lebih lanjut
• Refleks proteksi termasuk:
menghindar, kejang otot,
dan respon saraf otonom
Nyeri Kronis
• Rasa nyeri yg masa penyem
buhannya melebihi seharus
nya & tdk dapat dijelaskan
patologinya
• Sangat mengganggu pola
tidur dan aktivitas
sehari-hari dalam
kehidupan
• Bukan berperan sebagai
fungsi protektif, melainkan
fungsi adaptif
 Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Etiologi
Nyeri Nociceptif Nyeri Neuropatik
• Mrp hasil dari fungsi • Sinyal nociceptif yang
normal sistem saraf abnormal disebabkan
sensorik nyeri oleh kerusakan saraf
• Tjd krn stimulus nyeri • Bukan berperan sbg
yg kuat (mis: trauma, fungsi protektif mau-
inflamasi, infeksi)🡪 pun fungsi adaptif
aktifasi nociceptor • Penyebab & Contoh:
A-delta dan C – Metabolik: Neuropati diabetik
– Nyeri Visceral: berasal – Infeksi: Herpes zoster
dari organ2 dalam – Trauma: Saraf kejepit
– Nyeri Somatik: berasal
dari kulit, struktur
mus-kuloskeletal
Anatomi & Fisiologi Nyeri
 Nociceptor
• Nociceptor = reseptor nyeri,3 (tiga) kelas:

Axon Aβ Axon Aδ Axon C

Tipe A-beta A-delta C
Diameter Besar + Myelin Kecil + Myelin Kecil & Tanpa
tebal tipis myelin
Stimuli Sentuhan Suhu & kimia Mekanis
ringan, mekanis dg int.tinggi,
ambang nyeri ambang nyeri kimiawi,panas,d
rendah tinggi ingin
Kecepatan 30-100 5-30 0,5-2,5
konduksi Meter/detik Meter/detik Meter/detik
Efek thdp Sensor sentuh, Nyeri singkat, Nyeri tumpul yg
fungsi “gate tajam, lebih panjang
aktivasi control” menyayat
Patofisiologi Nyeri
1. Transduction
2&3. Transmission & Modulation
2&3. Transmisi sinyal nyeri berjalan dari serabut afferent nociceptor ke dorsal
horn di dalam spinal cord. Pelepasan asam amino dan peptida aktivator dapat
mengaktivasi membran dorsal horn, kmd transmisi berlanjut dari spinal cord ke
otak. Modulasi sinyal nyeri terjadi ketika pusat tertentu di otak mengaktivasi
neuron inhibisi desending utk melepaskan neurotransmiter.
Keterangan:
2= reseptor 2;
AMPA=
alfa-amino-3-hydroxy-5-meth
yl isoxazole-4-propionic acid;
ENK= enkephalin;
GLU=Glutamate
GLY= glycine;
5HT=serotonin ;
mGluR= metabotropic
glutamate receptor;
mu= mu receptor;
NE= Nor Epinefrin;
NK1= reseptor neurokinin1;
NK2= reseptor neurokinin2;
SP= substansi P
Patofisiologi Nyeri
 Penilaian Nyeri
• Informasi subyektif khusus, mrp alat
utama utk mengevaluasi nyeri
• Dipengaruhi faktor: umur, status
kognitif, keterbatasan kemampuan
fisik, penggunaan obat dan harapan
(pasien/provider kesehatan) thd hasil
pengobatan
• Perlu wawancara lanjut utk
kumpulkan data lebih banyak
• Tool: Single Dimension Assessment
dan Multi Dimension Assessment
Pertanyaan Farmasis:
• Apa penyebab nyeri yg anda alami? Adanya luka? Aktivitas fisik?
Stress?
• Apa yg menyebabkan nyeri bertambah parah? Makanan tertentu?
Aktivitas fisik? Stress?
• Apa yg menyebabkan nyeri berkurang? Istirahat? Diam sejenak?
Obat-obatan?
• Deskripsikan jenis nyeri: Tajam? Menekan? Terbakar? Gatal? Apakah
nyeri menetap? Atau Nyeri yg timbul-hilang?
• Dimana lokasi nyeri? Dapatkah ditunjuk dg jari? Apakah merasakan
nyeri di bagian lain tubuh? Apakah nyeri menyebar ke bagian lain
tubuh?
• Seberapa parah nyeri yg dirasakan? Ringan? Sedang? Parah?
• Apakah nyeri mempengaruhi aktivitas sehari-hari? Bagaimana?
• Apakah nyeri membangunkan anda di malam hari? Adakah gangguan
tidur akibat nyeri?
• Apakah nyeri mempengaruhi nafsu makan anda?
• Apakah anda mempunyai keluhan lain? Mual/muntah?
Diare/konstipasi? Berkeringat? Sesak nafas? Sakit kepala yang dipicu
oleh cahaya? Palpitasi?
• Kapan terjadi nyeri? Setiap sore? Setiap pagi? Setiap hari? Mingguan?
Bulanan? Terkait dengan siklus menstruasi (wanita)?
• Kapan nyeri menjadi parah?
• Sejak kapan/sudah berapa lama mengalami nyeri seperti ini?
Farmakoterapi Nyeri
OPIOID+derivat:
•Morfin
•Petidin
•Metadon
•Tramadol
NSAID: •Fentanyl
Penghambat •Codein
Sintesis
Prostaglandin

2&3. Transmission & Modulation
MODULATOR Nyeri:
• Opioid: Morfin+der.
• Adrenergik:
Clonidin, Epinefrin
• Serotonergik: TCA
(amitriptilin, dll),
Triptan
• Kholinergik: Asetil
kholin
• GABAergik: Baclofen
Benzodiazepin,
Barbiturat
 WHO Pain Ladder

http://erlewinedesign.com/end-of-life-care/gfx/who_ladder.gif
 WHO Guideline of Initial Regiment for Pain
Diskripsi Skala Rekomendasi Contoh Obat Komentar
Level Nyeri Nyeri WHO
Mild 1 – 3 Analgetik non •Paracetamol 650 mg •Jika tidak sembuh
opioid, scr tiap 4 jam lebih 12 hari, pake
reguler bkn •Paracetamol 1000 regimen alternatif or
mg tiap 6 jam + analgetik adjuvant
“bila perlu”
(prn) •Ibuprofen 600 mg •Jika tidak sembuh,
tiap 6 jam maka step up level
Moderate 4 – 6 Tambahkan •Paracet. 325 mg + •Jika tidak sembuh
analgetik codein 60 mg tiap 4 lebih 12 hari, pake
opioid potensi jam regimen alternatif or
•Paracet. 325 mg + + analgetik adjuvant
sedang scr
reguler,bukan Oxycodon 5 mg tiap •Jika tidak sembuh,
4 jam maka step up level
“bila perlu”
•Tramadol 50 mg tiap
6 jam
Severe 7 - 10 Ganti dg •Morfin 15 mg/4 jam •Jika tidak sembuh
anal-getik •Hydromorphone 4 lebih 12 hari, pake
opioid potensi mg tiap 4 jam regimen alternatif
•Morfin “control (opoid kuat),
tinggi scr
reguler realease” 60 mg tiap •Atau di+ dosis, di+
8 jam non opioid adjuvant
 Penyebab kegagalan terapi nyeri dengan obat analgesik
Problem
Diagnosis tdk tepat/tdktahu
Ketidakpahaman
farmakolo-gi &
farmakokinetika
Manajemen ADR Inadekuat
Takut ketagihan
Tujuan terapi tdk realistis
Polifarmasi yg tdk rasional
Hambatan dari pasien
Ketidakfahaman thd
patofisiologi nyeri
Dampak thd terapi Contoh
Pemilihan obat keliru NSAID pd nyeri GI yg mungkin
berkaitan dgn perdarahan GI
Over estimasi thd potensi Regimen dosis Opioid kurang
ato waktu paruh obat shg tidak sembuh
Px dpt hentikan terapi ato Konstipasi krn antidepresan
mis-use OTC shg pakai OTC: bisacodyl
Dr/Px/Caregiver hentikan Bukti: Toleransi tjd stl pggunan
pengobatan kronis opioid
Px tdk puas thd terapi Px mnyatakan ingin bebas nyeri
shg cari alternatif lain pd kondisi kerusakan saraf
Over/Under-use terapi Px dg nyeri neuropatik dpt 3
analgesik opioid
Px tdk paham pengobatn Hambatan bahasa, lansia
nyeri mudah lupa regimen dosis
Keterbatasan Nakes dlm Obat tidak mempan
pengobatan nyeri
Pembahasan
Studi Kasus
Nyeri yang terkait dengan
siklus menstruasi:
• Kasus 1
• Kasus 2
Paparan Kasus 1
• Nn. Nadia 17 tahun datang ke apotek dengan
keluhan nyeri kram di daerah perut yang terjadi
pada hari pertama menstruasi, lama nyeri
biasanya terjadi 12-24 jam.
• Keluhan nyeri itu sangat parah sehingga dia tidak
dapat melakukan aktivitas apapun.
• Tidak ada gejala lain yang menyertai nyeri kram
perut ini, hanya terkadang ada sedikit diare dan
rasa mual (tanpa muntah) bila nyeri timbul tak
tertahankan.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 2
• Nn. Teti 24 tahun mengeluh nyeri di daerah perut
bagian bawah dan sangat mengganggu
• Terjadi sebulan sekali, + 3 hari menjelang
menstruasi s/d 1 minggu setelah mens berakhir.
Biasanya mens berlangsung selama 7 hari. Siklus
menstruasinya berlangsung selama 28-30 hari.
• Disertai dengan keluhan perubahan mood yang
signifikan seminggu sebelum siklus menstruasi
datang. Dia menga lami peningkatan iritabilitas
dan kecemasan, payudara terasa tegang dan
nyeri, serta rasa tidak nyaman di daerah perut.
• Pemeriksaan pelvic, kardiovaskuler, neurologis
dan semua tes laboratorium berada dalam batas
normal. Tes kehamilan negatif.
• Tidak ada riwayat gangguan afektif.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi? Monitoring?
Epidemiologi 1
• Nn Nadia mengalami Dismenore
• 93% remaja putri alami Dismenore
• Hingga 15% simptomp terjadi sangat parah, shg
mengganggu aktivitas sekolah sehari-hari
• Gejala Dismenore Primer biasanya mulai dialami
setelah 1-2 tahun menstruasi awal (menarche)
dan semakin turun kejadiannya bersama dengan
bertambahnya umur
• Bila Dismenore terjadi beberapa tahun setelah
menarche maka kemungkinan terjadi Dismenore
sekunder, perlu pemeriksaan reproduksi lanjutan
oleh spesialis Obsgyn
Epidemiologi 2
• Nn Teti mengalami PMS (Pre Menstrual Syndrom)
• 90% wanita usia reproduktif alami PMS
• 20-40% simptomp PMS sangat mengganggu
aktivitas sehari-hari
• 3-8% diantaranya mengalami PMDD (Pre
Menstrual Dysphoric Dysorder)
• Positif Simptom: peningkatan semangat & energi,
libido naik, relaksasi meningkat
• Negatif Simptom: rasa nyeri dan tidak nyaman di
daerah perut, lemah, sakit kepala, sensitif (mudah
menangis, marah, dll)
Kriteria Diagnosis Dismenore
• Tidak ada kriteria diagnosis yang spesifik untuk
Dismenore Primer 🡪 berdasar terapi empirik
• Nyeri kram pada perut bawah area suprapubis,
pada hari pertama menstruasi, paling tidak 12 jam
sebelum darah haid keluar, nyeri mencapai puncak
pada 24 jam stlh mens, makin turun sampai maks.
24-72 jam
• Nyeri khas Dismenore: siklus “nyeri-hilang”
• Mulai dialami remaja putri 1-2 thn stlh menarche
• Nyeri menurun bersama bertambahnya umur,
aktivitas seksual dan melahirkan (bila tidak 🡪
Dismenore Sekunder)
• Bila diterapi dg “drug of choice” tidak mempan 🡪
Dismenore sekunder
ACOG Kriteria Diagnosis PMS
Affective Symptomp Somatic Symtomp
Depresi Rasa tidak nyaman di payudara
Marah berlebihan Rasa “eneg” di daerah perut
Sensitif Nyeri kepala
Khawatir Berkeringat di ekstrimitas
Bingung
Anti Sosial

ACOG (American College of Obstetrian and Ginecologists

• Diagnosis PMS ditegakan bila mengalami sedikitnya 1 gejala

afektif dan 1 gejala somatik
• Terjadi paling tidak 5 hari sebelum mensis sampai maksimal
12 hari setelah mensis dan berulang selama minimal 3 siklus
mens terakhir
ACOG Kriteria Diagnosis PMDD
• Gejala Inti
– Mood depresif, rasa tak ada harapan ato tak berguna
– Marah berkepanjangan, sensitif, konflik interpersonal naik
– Rasa khawatir berlebih
– Perasaan mudah berubah (tiba2 sedih, pengin nangis)
• Gejala lain
– Ketertarikan & aktivitas turun
– Sulit konsentrasi
– Letargi, lesu, tidak bertenaga
– Nafsu makan berubah drastis (naik/turun)
– Hipersomnia/insomnia
– Sering lepas kontrol
– Gejala somatik seperti pada PMS
• Minimal 1 gejala inti & 5 gejala lain
• Gejala bisa lebih parah, minimal 2 siklus mens
Patofisiologi Dismenore
• Dalam siklus menstruasi normal,
prostaglandin dilepaskan oleh endometrium
pada akhir fase luteal (karena pengaruh
penurunan progesteron)
• Prostaglandin sebabkan kontraksi otot
rahim 🡪 endometrium lepas 🡪 menstruasi
• Penderita Dismenore tdpt kenaikan sekresi
prostaglandin 🡪 aliran darah ke rahim
turun 🡪 hipoksia otot rahim 🡪 timbul nyeri
kram pada rahim khas Dismenore
 SiklusOvulasi
Menstruasi

Fase Folikuler Fase Luteal

50
Fase Proliferasi Fase Sekresi
Patofisiologi PMS dan PMDD
• Gejala pada penderita PMS terjadi akibat
mekanisme yang kompleks, kemungkinan hasil
interaksi antara perubahan hormon sex dan
neurotransmiter sentral
• Penurunan serotonin yang dipicu oleh fluktuasi
hormon sex menjelang menstruasi
• Neurotransmiter pusat lain yang ikut terlibat
adalah endorfin dan GABA
• Pada wanita PMS kadar PTH (hormon parathyroid)
meningkat mendadak, shg kalsium utk kontraksi
rahim berkurang
• Prostaglandin turut berperan dalam kontraksi
rahim baik dalam keadaan inpartu maupun
menstruasi
Rekomendasi Terapi Dismenore
• Non Farmakologi:
– Olah raga (aerobik) shg dapat perbaiki aliran darah ke
pelvis, cegah iskemik
– Diet vegetarian rendah lemak, dan tinggi asam lemahk
tak jenuh omega 3
– Stimulasi elektrik atau akupuntur dpt kurangi gejala
• Farmakologi:
– Drug of Choice 🡪 COX inhibitor
– Dikonsumsi paling tidak 1 hari sebelum menses
– Diklofenak, Ibuprofen, Ketoprofen, Asam Mefenamat,
Celecoxib
• POK low dose 20 mcg EE + 3 mg drosperinone 🡪
bila terapi Anti Prostaglandin kurang memuaskan
Rekomendasi Terapi PMS
• NSAID merupakan pilihan pertama untuk
PMS
• Terbaik bila diberikan 2-3 hari menjelang
mens
• Terapi Adjuvant :
– Supplemen Kalsium 2 x sehari
– Supplemen Magnesium 200-360 mg per
hari
– Sepplemen vit B6 50-100 mg per hari
Rekomendasi Terapi PMDD
• SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor),
drug of choice, Kontinyu 1x1/sampai2 minggu stl
siklus mens/sepanjang siklus mens:
– Citalopram (Celexa) 5-20 mg/hari
– Fluoxetine (Prozac) 20-60 mg/hari
– Fluvoxamine (Luvox) 50-150 mg/hari
– Paroxetine (Paxil) 10-30 mg/hari
– Sertraline (Zoloft) 50-150 mg/hari
• Antidepresan serotonergik
– Venlaflaxine (Effexor) 50 mg/hari
• Anxiolytics
– Alprazolam 🡪 Tappering dosis 2 hari setelah mens
– Buspiron
• POK low dose 20 mcg EE + 3 mg drosperinone
Nyeri kronis:
• Kasus 3
• Nyeri Neuropatik
Paparan Kasus 3
• Ny. Ida 55 tahun, didiagnosis Kanker abdominal
metastasis luas. Pada daerah pelvis terdapat
massa tumor.
• Dia mengngeluh nyeri hebat terutama pada
malam hari dan tidak dapat BAB selama kurang
lebih 7 hari. Dokter meresepkan analgesik
kombinasi parasetamol 325 mg + Codein 60 mg
yang diracik dalam kapsul, diminum 4 x sehari.
Tapi tetap tidak dapat mengatasi keluhan
nyerinya,bahkan mengganggu aktivitas
sehari-hari, termasuk pola tidurnya.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Patofisiologi
• Ny. Ida mengalami nyeri kronik malignan.
Sesuai dengan Step Ladder WHO dia
mendapat terapi kombinasi
Parasetamol+Codein dengan dosis yang
tepat
• Nyeri kankernya dapat teratasi dengan
baik selama 2 bulan terakhir.
• 3 hari yang lalu Ny. Jeni mengalami reaksi
toleransi. Membutuhkan dosis yang lebih
tinggi untuk mendapatkan efek analgesia
yang sama
Rekomendasi Terapi
1. Morfin Oral (dosis titrasi)
• Awal 15 mg tiap 4 jam (6 kali sehari)
• Dosis dapat ditingkatkan 10 mg sampai
dosis total 40 mg tiap 3 jam.
• Pemantauan efek analgesik 1-2 jam tiap
memulai atau tiap penyesuaian dosis
• Karena tlh menggunakan opioid lemah
(codein)🡪 dosis rekomendasi dpt diberi
kan morfin tablet 30 mg tiap 3 jam
• Setelah Nyeri “breakthough” teratasi,
dosis kembali diturunkan atau ganti
sediaan “sustained release”
Rekomendasi Terapi
2. Fentanyl Patch
• Sistem transdermal bth waktu absorbsi
• Efek analgesik biasanya tjd 6-12 jam
setelah penempelan patch dan masih
melepaskan zat aktif 8-12 jam setelah
patch dilepaskan
• Utk cepat mengatasi nyeri
“break-throgh” perlu diberikan morfin
oral dulu
• Membuang Patch sisa tidak boleh
sembarangan, jauhkan dari jangkauan
anak-anak dan hewan peliharaan
Monitoring
• Respon analgesia tiap memulai dosis
mau-pun tiap adjustment dosis
• ESO:
– Konstipasi,
– Sedasi,
– Depresi saluran nafas,
– Pupil Miosis,
– Mual-Muntah (rangsang CTZ)
– Risiko intoksikasi (akibat akumulasi)
Morfin Tappering Off
• Penurunan dosis bertahap 15-20% tiap
hari, diamati gejala abstinensia
(withdra-wal syndrome)
• Pada penggunaan Opioid kronis, dosis
diturunkan bertahap 10% tiap 3-5 hari
• Gejala abstinensia:
– Rasa nyeri berlebihan
– Rangsangan Otonom (Tekanan darah naik,
hipersekresi kelenjar)
• Clonidine dapat membantu meringankan
reaksi withdrawal
Nyeri Neuropatik:
• Kasus 4
• Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik
• Metabolik : Diabetes Mellitus
• Infeksi Virus Herpes
• dll
Kasus 4
• Tn Wasis 82 th, telah 35 th menderita DM,
diterapi dg Gliquidone 2-2-1 dan Metformin 2x1
• Keluhan nyeri di kaki terutama persendian saat
bergerak. Berlangsung mulai 15 th yang lalu
• Dokter telah meresepkan NSAID a.l.:
Parasetamol, Asam Mefenamat, Piroxicam,
Meloxicam secara bargantian. Jenis obat diganti
ketika nyeri tak teratasi
• Terakhir diresepkan Meloxicam 15 mg 1x1,
sudah 2 bulan ini keluhan nyeri timbul kembali
setelah 1 tahun terkontrol dengan meloxicam
• Dokter minta rekomendasi Farmasis ?
Patofisiologi
• Pasien DM menderita nyeri otot dan
persendian
• Neuropati Diabetik
• Akibat Glicosilated protein
• Glukosa berlebih 🡪 inositol 🡪
disimpan dalam otot:Myoinositol 🡪
mengganggu saraf
Rekomendasi Terapi
• Simpel Analgesik (Asetaminofen atau NSAID)
pantau risiko GI bleeding, toksisitas ginjal,
toksisitas hepar
• TCA: Amitriptilin, Imipramin
– Amitriptilin 25 mg malam sebelum tidur, dpt
ditingkatkan sampai 100 mg (bila berhenti:tappering)
– Pantau ESO: mulut kering, konstipasi,
• Anticonvulsan
– Carbamazepin (bila telah resisten dg NSAID dan TCA)
dosis 100-400 mg 3 x sehari (5-10% ESO dermatologi)
– Gabapentin 900 mg/hari (dibagi 2 dosis) sampai 3600
mg/hari (2 dosis)
– Pregabalin, mulai dg 50 mg p.o. 3 x sehari. Dapat
ditingkatkan sampai 600 mg/hari
Nyeri kepala:
• Kasus 5
• Kasus 6
Klasifikasi Headache
• Primary Headache
– Migraine Headache
• Migraine without aura
• Migraine with aura
• Complicated migraine
– Tension Type Headache (TTH)
• Episodic & Chronic TTH
– Cluster Headache
• Episodic & Chronic Cluster Headache
• Secondary Headache
– Krn trauma kepala, vasculer, metabolik,
infeksi, dll
 Gambaran Klinik Migrain Headache Cluster Headache Tenssion
Headache
Riwy. Keluarga Ada Tidak Ada Ada
Jenis Kelamin Sering Wanita Sering Pria, Sering Wanita
Perokok
Primary Headache

Onset Variasi Saat Tidur Saat Stress

Lokasi 60-70 % Unilateral Belakang satu Bilateral sifat
mata/sekitar menekan/ikatan
Karakteristik Berdenyut Tiba2, tajam Tekanan Persisten
serangan (srgn)
Frekuensi/ Durasi 1 srgn per thn s/d 1-8 srgn/hari 3-4 srg/mingg.
>8x/bln 15-90 mnt/srgn 1-2 srg/thn
2-72 jam/srgn 30 mnt-7 hari
Gejala yg Visual aura, Byk Keringat+air Fono/Fotofobia
menyertai Fono/Fotofobia, mata, panas di ringan, Anoreksia
Nausea Vomitt wajah, hidung
trsumbat batuk
Terapi Akut Triptan/Ergot, Triptan, Oksigen Analgetik, Sedatf
analgetik, sedatif Relaksan otot
Non Farmakol Istirahat di tpt Mandi/Rendam air Istirahat di tpt
gelap+tenang panas tenang
Paparan Kasus 5
• Seorang wanita datang ke apotek saat menjelang
maghrib (jam 17.30) tampak panik ingin beli obat
sakit kepala yang paling manjur.
• Yang sakit kepala adalah suaminya, Bapak Amir
berusia 42 tahun. Dia pernah sakit kepala
beberapa kali, namun ini yang terhebat. Disertai
mual, kaki dan tangan kesemutan dan agak
lemes. Nyeri kepala ini terjadi sekitar jam 14.30
atau saat pulang kantor.
• Bapak A sudah diperiksakan ke dokter praktek
swasta dan diberi resep untuk 5 hari dengan
pesan kalau belum sembuh diminta kembali
kontrol ke dokter tersebut.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Apa yg terjadi ?
Paparan Kasus 6
• Ny Ivon 29 th mengeluh sudah 5 bulan ini
menderita nyeri kepala sebelah kiri , sifat
berdenyut hebat. Nyeri tersebut berulang
seminggu sekali.
• Nyeri disertai gejala mual, muntah dan fotofobia.
Ketika kumat, aktivitas sehari-hari terhenti sama
sekali. Telah menggunakan OTC Aspirin atau
Ibuprofen tapi tidak sembuh-sembuh.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Patofisiologi
• Ny Ivon Menderita Nyeri Kepala Migrain
• Lama: Hipotesis Vaskuler 🡪 Pembuluh
darah otak Vasokonstriksi kuat kemudian
Vasodilatasi kuat sebagai respon
kompensasi, sehingga aliran darah ke otak
terganggu
• Baru: Gangguan Trigeminovascular
system yaitu: sistem neuron yang
mengatur aliran darah ke otak.
Neurotransmiter yang terlibat adalah 5HT
(5-hidroksi triptamin)
• Bukti penurunan serotonin pada pasien yg
sedang alami migren
Rekomendasi Terapi
Terapi abortif:
• Agonis 5HT: Ergotamin, Triptan (Sumatrptan,
Zolmitriptan, Naratriptan, dll)
• Analgetik ( Opioid atau NSAID: Ibuprofen,dll)
• Sedative (Chlorpromazin, Prochlorperazin)
• Antiemetik (Metoklorpramid)
• Tergantung gejala yang paling dominan
• Bila menggunakan POK harus dihentikan
Terapi profilaktif:
• Propranolol
• Amitriptilin
• Verapamil
• Valproate
Nyeri Arthritis:
• Kasus 7
Paparan Kasus 7
• Ny Eni 42 th BB 60 kg menderita kaku sendi di
pagi hari selama beberapa jam, disertai
anoreksia, lemah, nyeri pada otot dan sendi.
• Dia juga mengeluh mata merah dan kering
selama satu setengah bulan terakhir. Tidak bisa
pakai cincin kawin karena jari membengkak. Obat
yang dia konsumsi selama ini adalah voltadex 50
mg.
• Bila minum obat rasa nyeri berkurang. Namun
bila obat habis keluhan nyeri tangan dan kaki
kambuh kembali.
• Diagnosis? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
ARTHRITIS
• Dikenal oleh awam : Rematik
• Ratusan Jenis Rematik
• Prevalensi tertinggi:
– Osteo Arthritis
– Rheumatoid Arthritis
– Gout & Hiper Urikhemia
Nyeri akibat penggunaan
Analgetik yang berlebihan:
• Kasus 8
Paparan Kasus 8
• Ny. Anida 39 tahun, editor majalah wanita, telah
lebih dari 5 tahun ini menderita sakit kepala.
• Dia telah berkonsultasi dengan beberapa dokter.
Sebagian ada yang mendiagnosis Nyeri Kepala
Migrain, sebagian lagi mendiagnosis TTH (Tension
Type Headache).
• Berbagai macam obat analgetik resep dokter dia
konsumsi. Karena hasil kurang memuaskan,
Ny.Anida sering mengkonsumsi OTC. Terakhir dia
minum “Poldan Mig” (Parasetamol 400mg, Aspirin
250mg, Kafein 65mg). Selama 3 bulan terakhir
ini, hanya 5 hari mengalami bebas nyeri kepala.
• Apa yang terjadi pada Ny.Anida (diagnosis)?
Rekomendasi terapi farmakologi dan non
farmakologi? Monitoring?
Analgetic Over-Use
• Narkotik, NSAID dan analgetik lain sangat
efektif menangani berbagai tipe nyeri
• Penggunaan yg terus menerus juga akan
menimbulkan nyeri yang parah,
dinamakan: Analgesic induce Headache
atau Analgesic Rebound Headache
• Mekanisme tidak diketahui dg pasti,
dicurigai karena peningkatan transmisi
serotonergik
• Ciri khas: terapi nyeri dg apapun tidak
efektif
Rekomendasi Terapi:
• Tappering Off Analgetik
• Bila pasien telah konsumsi analgetik
gol.opioid, maka 🡪 Detoksifikasi di
RS oleh Ahli Detoks
• Tappering rawat jalan : Penurunan 1
tablet analgetik tiap 3 hari sekali
• Kemungkinan terjadi gejala nyeri
(seperti respons abstinensia pada
opioid addict)
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
Budi Raharjo: 08122660772
budiendhoetapt@yahoo.co.id