Anda di halaman 1dari 7

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN DEFISIT PERAWATAN


DIRI DI RUANG IGD RSJD Dr. AMINO GONDO HUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Tanggal Pengkajian : 13 September 2019


Jam : 11.00 WIB
Ruang : IGD RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Semarang
Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. J
Usia : 58 tahun
Hubungan : Orang tua

B. Alasan Masuk
Pasien datang ke IGD RSJD Dr. Amino Gondohutomo pada tanggal
15 Agustus 2019 diantarkan oleh keluarganya dengan keluhan pasien sering
bingung, berbicara sendiri, menganggu orang lain, teriak-teriak dan merusak
barang di rumah, ADL tidak terpenuhi dan harus dibantu keluarga.

C. Faktor Predisposisi
Pasien sudah sakit sejak umur 20 tahun, suka bicara sendiri tiba-tiba.
Pasien sudah pernah diopname di RSJD Dr. Amino Gondohutomo dan
keluar 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
dikepala, tidak pernah mengalami trauma yang tidak menyenangkan dan
dari anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
D. Faktor Presipitasi
Pasien putus minum obat dikarenakan sering tidur, air liur banyak
tidak terkendali, dan jarang kontrol. Pasien tinggal di rumah bersama kedua
orang tua. Pasien sering tiba tiba bicara sendiri, mengamuk dan meresahkan
tetangga disekitarnya dan pasien mandi, BAB, BAK, makan di bantu
keluarga.

E. Pemeriksaan Fisik
a. TD : 120/70 mmHg
b. HR : 94 x/menit
c. T : 36,7ºC
d. RR : 20 x/menit
e. BB : 50 Kg
f. TB : 165 cm

F. Psikososial
Pasien mengatakan belum menikah. Pasien mengatakan orang yang
berarti adalah ibunya, pasien tidak mengikuti kegiatan di lingkungannya
karena pasien susah diajak komunikasi. Pasien merupakan seorang anak yang
tidak mempunyai pekerjaan. Hubungan pasien dengan orang lain tidak cukup
baik karena pasien malas untuk berkomunikasi dan merawat diri.

G. Status Mental
Pasien mengatakan malas untuk merawat diri. Penampilan pasien tidak
rapi, baju tidak sesuai dengan celana, gigi kuning, kuku kotor. Jika mandi
perlu diingatkan dan dibantu ibunya. Pembicaraan lambat, menjawab
pertanyaan dengan singkat, saat diajak berbincang klien tampak bingung dan
kontak mata mudah beralih ke arah yang tak menentu.

II. TERAPI MEDIS


1. THP 2x2 mg P.O
2. CPZ 1 x 50 mg P.O
III. ANALISA DATA
HARI
MASALAH
TANGGAL DX DATA
KEPERAWATAN
JAM
Selasa, 13 1 DS : Pasien mengatakan malas untuk Defisit Perawatan
September merawat diri dan selalu Diri
2019 berharap ibunya yang
11.00 WIB membantunya selalu.

DO : Penampilan pasien tidak rapi,


baju pasien tidak sesuai dengan
celana pasien, tidak terawat,
gigi kuning, kuku kotor. Jika
mandi perlu diingatkan dan
dibantu ibunya.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Defisit Perawatan Diri

V. POHON MASALAH
Gangguan Pemeliharaan
Efek
Kesehatan

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Isolasi Sosial : Menarik Diri Sebab


VI. RENCANA KEPERAWATAN
HARI
NO TANGGAL TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI TTD
JAM
1. Selasa , 13 TUM: klien dapat mandiri
September dalam perawatan diri 1. Setelah 1X pertemuan interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya :
2019 menunjukkan tanda-tanda percaya - Beri salam setiap berinteraksi.
11.10 WIB 1. Klien dapat membina kepada perawat: - Perkenalkan nama, nama
hubungan saling percaya o Wajah cerah, tersenyum panggilan perawat dan tujuan
dengan perawat dan klien o Mau berkenalan perawat berkenalan
mengetahui pentingnya o Ada kontak mata - Tanyakan nama dan panggilan
perawatan diri o Menerima kehadiran perawat kesukaan klien
o Bersedia menceritakan perasaannya - Tanyakan perasaan dan
2. Klien menyebutkan: masalah yang dihadapi klien
o Penyebab tidak merawat diri 2. Diskusikan dengan klien:
o Manfaat menjaga perawatan diri - Penyebab klien tidak merawat
o Tanda-tanda bersih dan rapi diri
Gangguan yang dialami jika perawatan diri - Manfaat menjaga perawatan
tidak diperhatikan diri untuk keadaan fisik,
mental, dan sosial.
- Tanda-tanda perawatan diri
yang baik
- Penyakit atau gangguan
kesehatan yang bisa dialami
oleh klien bila perawatan diri
tidak adekuat

2. Klien mengetahui cara- 1. Klien menyebutkan dan menjelaskan 1. Diskusikan dengan klien:
cara melakukan frekuensi dan cara menjaga perawatan - Frekuensi dan cara menjaga
perawatan diri diri dalam aktivitas; mandi, gosok gigi, perawatan diri dalam
keramas, ganti pakaian, berhias, gunting aktivitas; mandi, gosok gigi,
kuku. keramas, ganti pakaian,
berhias, gunting kuku selama
ini.
- Berikan pujian untuk setiap
respon klien yang positif
3. Klien dapat 1. Klien mempraktekkan perawatan diri 1. Bantu klien saat perawatan diri :
melaksanakan perawatan dengan dibantu oleh perawat: mandi, gosok gigi, keramas, ganti
diri dengan bantuan o Mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias, gunting kuku
perawat pakaian, berhias, gunting kuku - Beri pujian setelah klien
selesai melaksanakan perawatan
diri

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


HARI
TANGGAL DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM
Selasa, 13 Defisit SP 1 Pasien S:
September Perawatan 1. Membina hubungan saling percaya  Klien mengatakan bernama Tn. A
2019 Diri 2. Mendiskusikan penyebab tidak merawat diri  Klien mengatakan bersedia untuk berbincang
11.15 WIB 3. Mendiskusikan manfaat menjaga perawatan diri dengan perawat
4. Mendiskusikan cara merawat diri  Klien merasa senang dapat di ajarkan cara
5. Melatih pasien tentang cara perawatan kebersihan merawat diri
diri  Klien mengatakan menyebutkan manfaat
mandi
 Klien mengatakan lebih senang dibantu ibu
O:
 Klien mau membalas salam dan mau berjabat
tangan
 Kontak mata mudah beralih ke arah yang tak
menentu
 Klien terlihat bingung
 Klien dapat menjawab manfaat dari perawatan
diri
 Klien tampak membutuhkan bantuan ibunya
A:
Masalah Defisit Perawatan Diri belum teratasi
P:
 Evaluasi cara merawat diri yang sudah
diajarkan
 Lanjutkan ke SP 2 Pasien