Nama : DEYASRIN RATNASARI PAKAYA
Nim : C01416017
Kelas : C KEPERAWATAN
STROKE HEMORAGIC
1. PATWAY
MAP (malformasi arteno venosa)
/deganarasi arteri
Arteri menerima darah
dalam jumlah yang besar
Menghasilkan getaran pada
dinding pembeuluh darah
kekuatan arteri tidak
seimbang/menelah
denegerasi lapisan membrane
internal elastisitas
defek
arteri berdilatasi
aneurisme
pelebaran aneurisme
kelainan hormonal,
krisis tiroid,obat-obatan
referensi vascular sistemik
kerusakan organ target
tekanan darah sekresi zat-zat vasokontiksi
(renin,angiotensin,dan kakolamin)
sel endotel
pembuluh darah rusak tekanan darah
pengendapan sel-sel natriuresis spontan
platelet dan fibrin
berkurangnya volume intraserebral
nekrosis fibrinoid
peningkatan TD yang berat
H.T kronik
perubahan pebuluh darah
 rupture/pembuluh darah pecah mengecil

perdarahan dalam otak pada ruang subaraknoid melemah

ruptur di lamina interna

perdarahan intraserebral

TIK

Menekan batang otak

Menekan medulla oblongata

Herniasi batang otak

Perfusi jaringan serebral adanya lesi merangsang vomiting center

Enservalopati iskemik memicu peningkatan rangsangan saraf persepsi muntah

Edema otak difus mempengaruhi sensitisasi sentral muntah

Peregangan ventrikel
Suhu nyeri kepala

Menekan bagian pembuluh darah pecah

Rostral batang otak
& thalamus rupturnya darah
Kedalam ventrikel
Akan menimbulkan

Penurunan kesadaran

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF

INTRAKRANIAL

1. PATOFISIOLOGI
Stroke hemoragik merupakan 15%-20% dari semua stroke, waktu kejadiaan saat sedang melakukan aktivitas/kegiatan fisik,
stroke hemoragik ini terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengakami ruptur atau pecahnya pembuluh darah kedalam ruang
subarakhnoid.
Beberapa penyebab terjadinya stroke hemoragik yaitu : perdarahan intraserebrum hipertensif ( perdarahan subarakhnoid), pada
ruptur aneurisme sakular (berry) dan perdarahan pada intraserebral karena hipertensi kronik.
Perdarahan pada otak di ruang subarakhnoid penyebabnya yaitu MAP (malformasi arteriovena) karena kondisi yang abnormal
pada pembuluh darah yang menghubungkan antara arteri dan vena sehingga mengganggu aliran darah akibatnya arteri menerima
pasokan darah yang cukup besar atau dalam jumlah yang banyak, dan menghasilkan getaran pada dinding pembuluh darah
mengakibatkan ketidakadekuatan arteri atau arteri melemah, akibat dari aktivitas ini membuat degenerasi lapisan membran
interna elastisika, sehingga terjadi defek atau lubang, kemudian arteri berdilatasi atau melebar dan lapisan pembuluh darah
menipis, terjadinya aneurisme, kemudian aneurisme terjadi pelebaran atau membuat gelembung besar sehingga membuat ruptur
atau pecahnya pembuluh darah akibat aneurimse dan mengalami perdarah dalam otak pada ruang subarakhnoid.
Perdarahan pada intraserebral disebabkan karena adanya kelainan, krisis tiroid, penyalahgunaan obat-obatan akan memicu
terjadinya peningkatan resistensi vaskuler sistemik yang selanjutnya bisa berdampak terjadinya kerusakan organ target melalui
dua jalur, yaitu peningkatan tekanan darah yang demikian akan menimbulkan kerusakan sel-sel endotel pembuluh darah yang
akan diikuti dengan pengendapan sel-sel platelet dan fibrin sehingga menyebabkan terjadinya nekrosis fibrinoid. Disisi lain terjadi
peningkatan sekresi zat-zat vasokontriksi (renin-angiotensi dan katekolamin) sebagai mekanisme kompensasi yang semakin
mempertinggi pengingkatan tekanan darah sehingga terjadi pula natriuresis spontan yang mengakibatkan penurunan volume
intravaskular. Kedua jalur mekanisme tersebut akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang semakin tinggi dengan
waktu lama sehingga terjadi hipertensi kronis, terjadi perubahan pada pembuluh darah di arteri cerebri media, pembuluh darah
mengecil kemudian menjadi lemah dan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh darah di lamina interna sehingga terjadilah
perdarahan intraserebral.
Perdarahan dalam otak pada ruang subarakhnoid dan perdarahan di intraserebral akan memicu terjadinya peningkatakn tekanan
intrakranial (TIK) menigkat, menekan batang otak, menekan medula oblongata, akibat dari peningkatan tekanan ini membuat
terjadinya herniasi atau pergeseran pada batang otak. Beberapa kemungkinan yang akan terjadi pada saat batang otak mengalami
pergeseran atau herniasa diantaranya : a) perfusi jaringan serebral menurun menyebabkan ensevalopati iskemik atau jaringan otak
mengalami kematian karena jaringan kurang mendapatkan pasokan darah dan O2, sehingga terjadinya peregangan ventrikel
kemudian menekan bagian rostral batang otak dan thalamus dan akibat dari pregangan ini akan membuat ruptrunya pembuluh
darah, dan rupturnya pembuluh darah kedalam ventrikel akan menimbulkan penurunan kesadaran.b) akibat dari herniasi ini akan
membuat adanya lesi atau jaringan abnormal sehingga memicu peningkatan rangsangan saraf dan akan mempengaruihi sensitisasi
 sentral dan akan mengakibatkan kenaikan suhu dan nyeri kepala.c) kemudian akibat herniasi ini akan merangsang vomiting center
sehingga akan membuat persepsi muntah kemudian muntah, diagnosa yang di ambil dari semua gejala klinis yang mucul adalah
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial.
2. INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan Obseravsi

Adaptif Intrakranial intervensi keperawatan Intracranial 1. Untuk mengetahui penyebab
selama 4 x 24 jam, maka Observasi dari peningkatan TIK
kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab peningkatan 2. Untuk mengetahui tanda dan
intracranial meningkat TIK gejala dari peningkatan TIK
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda /gejala peningkatan 3. Untuk mengetahui
1. Tingkat kesadaran TIK berkurangnya oksigen di
meningkat 3. Monitor MAP jaringan
2. Sakit kepala menurun 4. Monitor CVP 4. Untuk mengukur tekanan
3. Muntah menurun 5. Monitor status pernapasan nadi dan terjadi kehilanganh
4. Tekanan nadi 6. Monitor intake dan output cairan darah pada pembuluh darah
membaik 5. Untuk mengetahui status
5. Respon pupil membaik Terapeutik pernapasan
6. Tekanan intracranial 7. Minimalkan stimulus dengan 6. Untuk mengetahui intake
membaik menyediakan lingkungan yang dan output cairan
tenang Terapeutik
8. Berikan posisi semi fowler
9. Hindari maneuver valsava
10. Cegah terjadinya kejang
11. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan
13. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
14. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
7. Lingkungan yang tenang
dapat memberikan
kesempatan pada klien untuk
istirahat
8. Untuk mengurangi tekanan
intracranial, meningkatkan
arus balik, dan
meningkatkan perfusi
serebral
9. Untuk mencegah turbulen
aliran darah
10. Untuk mencegah terjadinya
kerusakan motoric dan
sensorik.
11. –
12. Untuk mengurangi
terjadinya resiko kejang
13. Untuk mengurangi udema
serebral
14. Untuk mengencerkan tinja
STROKE NON HEMORAGIC (ISKEMIK)

1. PATWAY

Aterosklerosis Katup jantung rusak, IMA,

fibrilasi, endokarditis

Penyempitan lumen
pembuluh darah Penyumbatan pembuluh darah otak oleh
lemak, udara, bekuan darah
Insufisiensi aliran
darah Emboli

kerusakan asesesereseserebr

jaringan al
Fosfolipid

Protrombin

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

Thrombus
 Oklusi

Pasokan darah berkurang

berberkurang

Penurunan suplai O2 dalam otak berkurang

Kerusakan neuron irreversible

Infark serebri

Infark jaringan seserebral Risiko Perfusi

Serebral Tidak Efektif

Stroke Non Hemoragic

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Lobus frontal Lobus parietalis Lobus osipital Lobus temporalis

 Arteri vertebra basilaris
Arteri carotis interna

Disfungsi N. XI (assesoris) Kerusakan neurocerebrospinal Penurunan fungsi Disfungsi N. II

(N.VII, N.IX, N.XII) N.X, N.IX

Penurunan kontrol volunter Penurunan aliran

Kehilangan fungsi Proses menelan darah ke retina
tonus otot fasial tidak efektif
Kekuatan otot menurun
Daya penglihatan
Disfagia
Refluks
Hemiplegia/hemiparises Kemampuan menurun
komunikasi menurun
Kelemahan fisik Risiko Defisit
Aspirasi Nutrisi Kebutaan
Disfungsi bahasa
dan komunikasi
Aktivitas terganggu Risiko
Cedera

Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Komunikasi

Verbal
2. PATOFISILOGI
Sekitar 60%-80% stroke adalah stroke iskemik, waktu kejadiaan pada saat berisitirahat, yang terjadi akibat obstruksi bekuan di
satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum, stroke ini terjadi karena adanya obstruksi trombu dan emboli pada arteri yang
ada pada otak.
Penyebab adanya obstruksi trombus atau bekuan darah karena adanya aterosklerosis yang merupakan penimbunan plak-plak
dalam arteri akibat dari tinggunya kadar kolesterol dalam pembuluh darah, karena adanya aterosklerosis maka akan terjadi
penyempitan pada lumen pembuluh darah, sehingga terjadi insufiensi aliran darah terganggu akibat jaringan yang lain tidak
mendapat pasokan O2 dan darah maka akan mengakibatkan kerusakan jaringan, kemudian akan memberi impuls pada
hipotalamus untuk proses pembentukan pembekuan darah ata u fosfolipid yang akan mengubah protrombin menjadi trombin dan
mengubah fibrinogrn menjadi fibrin untuk pembentukan trombus.
Emboli terjadi karena katup jantung rusak atau terjadi infark miokard sehingga terjadi penyumbatan pada pembuluh darah otak
oleh lemak, udara, dan bekuan darah sehingga terjadilah emboli serebral.
Kedua penyebab diatas akan mengakibatkan terjadinya sumbatan pada aliran darah atau oklusi, sehingga pasokan darah
berkurang, kemudian terjadi penurunan suplai O2 ke dalam otak, akibat dari jaringa di otak kekurangan pasokan O2 maka akan
terjadi kerusakan neuron irreversible yang akan mengakibatkan infark serebri atau kematian mikroskopik neuron-neuron akibat
dari kurangnya pasoka darah dan O2 sehingga diagnosa keperawatn Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif sehingga terjadilah
stroke non hemoragik (iskemik).
Dalam otak memiliki 2 bagian yaitu hemisfer kiri dan hemisfer kanan, pada kedua hemisfer ini terdapat 4 lobus yaitu : 1) lobus
frontal fungsinya untuk pengambilan keputusan, diperdarahi oleh arteri carotis, arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media, 2)
lobus parietalis fungsinya untuk rangsangan, diperdarahi oleh arteri cerebri anterior, arteri serebri media, 3) lobus ossipital
fungsinya untuk penglihatan, diperdarahi oleh arteri cerebri posterior, arteri cereberi media dan arteri carotis eksterna, 4) lobus
temporalis fungsinya untuk pendengaran, diperdarahi leh arteri cerebri posterior, arteri cerebri media dan arteri carotis eksternal.
 Beberapa masalah atau gangguan yang akan muncul apab ila ada kerusakan/gangguan pada arteri yaitu : pada arteri vertebra
basilaris akan terjadi disfungsi neuron XI (assesoris), kemudian akan terjadi penurunan kontro volunter mengakibatkan kekuatan
otot menurun sehingga akan terjadi hemiplagi (satu tangan / satu kaki atau sisa wajah menjadi lumpuh dan tidak dapat bergerak)
dan hemiparises (satu tangan atau satu kaki atau satu sisi wajah menjadi lemah tapi tak sepenuhnya lumpuh, sehingga terjadi
kelemahan fisik, akibatnya aktivitas akan terganggu dan diangkat diagnosa Gangguan Mobilitas Fisik. Kemudian pada arteri
vertebra basilaris ini juga terjadi kerusakan neurocerebrospinal nervus VII, nervus IX, nervus XII, sehingga tonus otot fasial
kehilangan fungsinya, kemampuan komunikasi menurun akibatnya akan terjadi difungsi bahasa dan komunikasi dan diangkat
diagnosa Gangguan Komunikasi Verbal. Pada arteri ini juga akan terjadi penurunan fungsi neuron X dan neuron IX dan akan
mengakibatkan proses menelan tidak efektif terjadi refluks dan disfagia atau kesulitan dalam menelan dan diangkat diagnosa
Defisit Nutrisi dan Risiko Aspirasi. Pada arteri carotis interna akan terjadi disfungsi pada neuron II sehingga akan membuat
penurunan aliran darah ke retina akibatnya daya penglihatan menurun dengan jangka waktu yang cukup lama akan
mengakibatkan kebutaan dan diangkat diagnosa Risiko Cedera.
3. INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas

selama 24 jam tingkat Mengeidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
aspirasi menurun dengan Obervasi :
kriteria hasil : 1.Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
a. Tingkat kesadaran 2.Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
meningkat ronkhi kering )
b. Kemampuan menelan 3.Montor sputum (jumlah sputum, warna, aroma)
 meningkat Terapeutik :
c. Kebersihan mulut 1.Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tillt dan chin-lif
meningkat (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
d. Dyspnea menurun 2.Posisikan semi fowler atau fowler
e. Kelemahan otot menurun 3.Berikan minuman hangat
f. Akumulasi secret 4.Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
menurun 5.Lakukan penghisapan lender kurangdari 15 detik
g. Wheezing menurun 6.Brikan oksigen , jika perlu
h. Batuk menurun Edukasi:
i. Sianosis menurun 1.Anjurkan aupan cairan 2000 ml/hari
j. Gelisah menurun 2.Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
1.Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Pencegahan aspirasi
Obervasi :
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas,terutma setelah makan/ minum
4. Periksa kepatenan selang nasogastrik
Terapeutik :
1. Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit sebelum
 memberi asupan oral
2. Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis.tehnik head tilt chin
lift,jaw thrust, in line)
4. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret
meningkat
6. Sediakan suction di ruangan
7. Hindari memberi makanan melalui selang gastrointrestinal,
jika perlu residu banyak
8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi:
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3. Ajarkan tehnik mengunyah atau menelan , jika perlu
2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
selama 24 jam maka status a. Observasi
nutrisi membaik dengan 1. Indetifikasi status nutrisi
kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
a. Diare menurun 3. Identifikasi makanan yang di sukai
b. Berat badan membaik 4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
c. Nafsu makan membaik
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratoritum
d. Sariawan membaik b. Terapeutik
1. Lakukan Oral hygiene sebelum makan, jika perlu.
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan protein.
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
c. Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang di programkan
d. Kolaborasi
1. Kolaborsi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri,dan antiemetic)
Promosi berat badan
Memfasilitasi peningkatan berat badan.
Obervasi :
1. Identifikasi kemungknan BB berkurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari- hari
 4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, lomfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik :
1. Berikan perawatan mulut sebelum memberikan makan, jika
perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kndisi pasien (mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan yang diberikan melalui NGT atau gastrostomy, total
pariental nutrition sesuai indikasi)
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi:
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
3 Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi Pencagahan syok
Serebral Tidak selama 24 jam perfusi Obervasi :
Efektif serebral meningkat dengan 1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi,
kriteria hasil : frekuensi napas, TD,MAP)
a. Tingkat kesadaran 2. Monitor status oksigen (oksimetri nadi,AGD)
 meningkat 3. Monitor status cairan (masuk dan haluaran, turgor kulit, CRT)
b. Tekanan intracranial 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
menurun 5. Periksa riwayat alergi
c. Sakit kepala menurun Terapeutik :
d. Gelisah menurun 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
e. Kecemasan menurun 2. Persiapann intubasi dan ventilasi mekanisme, jika perlu
f. Agasitas menurun 3. Pasang jalur IV, jika perlu
g. Demam menurun 4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
h. Nilai rata-rata tekanan 5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
darah membaik Edukasi:
i. Kesadaran membaik 1. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
j. Tekanan darah sistolik 2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
membaik 3. Anjurkan melapor jiika menemukan/merasakan tanda dan gejala
k. Tekanan darah diastolik awal syok
membaik 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
l. Reflex sarah membaik 5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Perawatan sirkulasi
Obervasi :
 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi,perifer,edema,pengisian
kapiler, warna,suhu,ankle brachial index)
2. Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes,perokok,orang tua, hipertensi,dan kadar kolestrol
tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,atau bengkak, pada ektremitas
Terapeutik :
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet area yang cedera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakuka perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi:
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan beroaga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan minum obat mengontrol darah secara taratur
5. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
6. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
 Melembabkan kulit kering pada kaki)
7. Anjurkan program rehabilitas vascular
8. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
9. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan(mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat,luka
tidak sembuh, hilang rasa)
4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
Fisik 24 jam mobilitas fisik Obervasi :
meningkat dgn kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
a. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
b. Kekuatan otot meningkat ambulasi
c. Rentang gerak(ROM) 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
meningkat Terapeutik :
d. Nyeri menurun 1. Fasilitas aktifitas ambulasi dengan alat bantu (mis.tongkat,kruk)
e. Kecemasan menurun 2. Fasilitas melakukan mobilisasi fisik,jia perlu
f. Kaku sendi menurun 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
g. Gerakan tidak ambulasi
terkoordinasi Edukasi:
h. Gerakan terbatas menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
i. Keselamatan fisik 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
menurun 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi,berjalan sesuai toleransi)
Dukungan mobilisasi
Obervasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atu keluahan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membentu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dalam tempat tidur ke kursi)
5 Ganguan Setelah dilakukan tindakan Promosi Komunikasi: Defisi Bicara
Komunikasi Verbal selama 24 jam ekspektasi Definisi : menggunakan tehnik komunikasi tambahan pada individu
meningkat degan kriteria dengan gangguan bicara.
hasil: Observasi :
a. Kemampuan a. monitor kecepatan, tekanan, kunatitas, volume, dan diksa
berbicara meningkat bicara
b. Kemampuan b. monitor proses kongnitif, anatomis, dan fisiologis yang
mendengar meningkat berkitan dengan bicara(mis. Memori, pendengaran, dan
c. Kesesuaian eksprensi bahasa)
wajah/tubuh c. monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
meningkat mengganggu bicara
d. Kontak mata d. identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
meningkat komunikasi
e. Afasia menurun terapeutik:
f. Disfasia menurun a. Gunakan metode komunikasi alternative(mis. Menulis, mata
g. Apraksia menurun berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
h. Disleksia menurun tangan , dan computer)
i. Disatria menurun b. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan(mis. Berdiri
j. Afonia menurun didepan pasien,dengar dengan seksama,tunjukan satu gagasan
k. Dislalia menurun atau pemikiran sekaligus, bicara dengan perlahan sambil
l. Pelo menurun menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
m. Gagap menurun meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
 n. Respons perilaku
membaik
o. Pemahaman
komunikasi membaik
6 Risiko Cidera Setelah dilakukan intervensi
selama 24 jam tingkat cedera
menurun degan kriteria hasil:
a. Toleransi aktifitas
meningkat
b. Nafsu makan meningkat
c. Toleransi makanan
meningkat
d. Kejadian cedera menurun
e. Luka/lecet menurun
f. Fraktur menurun
g. Pendarahan menurun
c. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
d. Ulangi apa yang disampaikan pasien
e. Berikan dukungan psikologis
f. Gunakan juru bicara, jika perlu
edukasi:
a. Anjurkan berbicara perlahan
b. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
kolaborasi:
a. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Manajemen keselamatan lingkungan
Obervasi :
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.kondisi fisik,fungsi
kognitif,dan riwayat perilaku)
2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik :
1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.
Fisik,biologis,dan kimia),Ijika memungkinkan
2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
resiko
3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commade
chair dan pegangan tangan)
h. Ekspresi wajah kesakitan
menurun
i. Agitasi menurun
j. Iritabilitasi menurun
k. Gangguan mobilitas
menurun
l. Gangguan kongnitif
menurun
m. Tekanan darah membaik
n. Frekuensi nadi membaik
o. Frekuensi napas membaik
p. Denyut jantung apical
membaik
q. Denyut jantung radialis
membaik
r. Pola istirahat/tidur
membaik
4. Gunakan perangkat pelindung (mis.pengekangan fisik, real
samping, pintu terkunci, pagar)
5. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas(mis.
Puskesmas, polisi,damkar)
6. Fasilitasi relokasi ke lingkunga yang aman
7. Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis.timbal)
Edukasi:
1. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
Pencegahan cedera
Obervasi :
1. Indentifikasi area lingkungan yang berotensi menyebabkan
cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
3. gunakann Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis
pada ektremitas bawah
Terapeutik :
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama tidur
3. Sosialisasikan pasien pasie dan keluarga dengan lingkungan
ruangan rawat (mis.penggunaan telpon,temapt
tidur,penerangan ruangan dan lokasi kamar tidur)
 4. Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki antislip
6. Sediakan pispot atau urinial untuk eliminasi di tempat tidur,
jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau
9. Pertahankan posisi tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi
terkunci
10. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan alaram
elektronik pribadi atau sensor pada tempat tidur atau kursi
11. Disusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
12. Diskusikan mengenai alat bantu mobulitas yang sesuai
(mis.tongkat atau alat bantu jalan)
13. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mengdampingi pasien
14. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi:
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri.