Kota : Palangka Raya

Kecamatan : Sabangau
Kelurahan : Kalampangan
RT / RW : /

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /RT /RW /KL-KLG/ / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT RW Kelurahan Kalampangan Kecamatan

Sabangau Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

No NIK KTP :
No. KK :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Jenis kelamin :
Alamat Asal :

Alamat Sekarang :

Pengikut :

No Nama / NIK Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Keterangan

1 2 3 4 5

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar warga masyarakat yang bertempat tinggal di
Jalan , Kelurahan Kalampangan Kecamatan Sabangau Kota
Palangka Raya.Yang bersangkutan tinggal sejak Tahun ...... dan bertempat di rumah .........................

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalampangan ,
Mengetahui, Ketua RT RW
Lurah Kalampangan Kelurahan Kalampangan

(.................................)

No. Reg : 471.4.140/ /KL-KLG/ /

Tanggal :
Persyaratan
1. Foto kopi KTP yang bersangkutan
2. Foto kopi Kartu Keluarga
3. Foto kopi formulir yang sudah diisi dan ditanda tangani oleh RT/RW

Catatan
1. Dalam point pengikut nama kepala keluarga tidak perlu dicantumkan
2. Dalam point pengikut cukup diisi dengan nama-nama yang ikut pindah
3. Tanda tangan RT/RW wajib ada sebelum ditanda tangani lurah.