Pernyataan Penyerahan Anak Asuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulia Ningsih

Tempat /tgl lahir : Kediri / 27-11-1995

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sremeng, Sido Kumpul Kel.Blimbing Kec.Paciran Kab.Lamongan

Dengan ini menyatakan secara ikhlas dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
lain untuk menyerahkan , anak kandung saya bernama : Nayla Nur Anggraini, jenis kelamin
Perempuan , umur : 3 Tahun , untuk diasuh kepada :

Nama : Siti Nur Jannah

Tempat/tgl lahir : Lamongan / 01-04-1991

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl.R.A.Kartini Jompong Kec.Brondong Kab.Lamongan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai dasar proses pengangkatan
anak asuh ke pengadilan , dan apabila di kemudian hari saya menuntut mengambil kembali saya
siap dihukum dimuka pengadilan.

Yang Menerima, Yang Meyerahkan,

( Siti Nur Jannah ) ( Yulia Ningsih )