Ketika teknik non-invasif untuk mengamankan jalan napas gagal,
jalan napas bedah adalah satu-satunya pilihan yang tersedia. Mereka
ada dua jenis: Cricothyroidotomy dan tracheostomy.
Cricothyrotomy adalah metode yang paling nyaman dalam keadaan
darurat dan dapat dilakukan dengan jarum (cricothyrotomy jarum)
atau dengan pisau bedah bedah (cricothyrotomy bedah). dianjurkan
jarum cricothyrotomy, penggunaan standarnya masih bisa
diperdebatkan. Tingkat kegagalan dan oksigenasi yang cukup dan
bedah cricothyroidotomy adalah metode pilihan yang sesuai dalam
keadaan darurat. Trakeostomi pada sebagian besar kasus dilakukan
sebagai prosedur elektif, setelah pasien distabilkan dengan
cricothyrotomy. Meskipun trakeostomi perkutan mengklaim untuk
mengurangi waktu operasi dan risiko bedah di tangan yang baik,
penggunaan rutinnya tidak diindikasikan dalam keadaan darurat.
Protokol untuk manajemen jalan nafas dalam trauma maksilofasial
[2]
Mengantisipasi dan mengenali obstruksi jalan napas
Bersihkan jalan napas, posisikan pasien. Lakukan dagu angkat dan
manuver dorong rahang
Konfirmasikan lubang hidung dan mulut jernih kemudian gunakan
saluran udara buatan dan
Lakukan ventilasi bag-valve-mask. Lebih disukai "teknik dua orang"
Intubasi Oroendotracheal
Pada intubasi orotrakeal yang gagal atau “tidak dapat ventilasi, tidak
dapat melakukan intubasi” lakukan jalan napas bedah [Gambar 3].
Kontroversi dan jebakan
Dalam pengelolaan jalan napas, perspektif terpenting adalah
memfasilitasi jalan napas paten dan melindungi jalan napas dari air
liur, darah, dan perut penuh. Efektivitas manuver dorong rahang
pada fraktur multipel, terutama pada fraktur mandibula masih bisa
diperdebatkan. Selain hanya memiliki potensi yang terbatas untuk
meningkatkan jalan napas, gerakan traksi yang digunakan dalam
metode ini semakin meningkatkan kemungkinan perdarahan dan
kerusakan terkait. Demikian juga, ventilasi bag-mask berpotensi
berbahaya, terutama pada Le Fort II, III, dan fraktur nasoethmoidal
dengan dugaan fraktur fossa kranial anterior. Ventilasi mekanis
untuk menjaga saturasi oksigen membawa risiko memaksa bahan
infeksius ke fraktur tengkorak basilar dan memindahkan puing-puing
hidung dan partikel asing ke otak. Ketakutan akan pneumocephalus
tegang terutama ketika ada robekan pada dura, melalui rute ventilasi
ini, tidak diketahui oleh para dokter darurat. Ini adalah kondisi yang
mengancam jiwa. dan dapat menyebabkan penurunan cepat skor
Glasgow Coma (GCS) dan masalah neurologis yang terlambat. [18]
Meskipun intubasi endotrakeal adalah jalan nafas definitif standar
emas, salah satu kelemahan potensial adalah kesulitan dalam
penilaian GCS. Edema ekstensif glotis dan hematoma retrofaringeal
dari fraktur tulang belakang mempersulit penggunaan intubasi
orotrakeal. Intubasi nasotrakeal umumnya dikontraindikasikan pada
pasien dengan fraktur midface yang dikomunikasikan karena takut
akan penetrasi iatrogenik pada tuba melalui fraktur basis tengkorak
yang terkait. [11] Dalam sebuah studi oleh Rosen et al. [19] pada 82
pasien dengan fraktur midface, tidak ada insiden penetrasi tabung
tersebut yang dicatat. Para penulis mencatat bahwa potensi
komplikasi ini hanya menjadi masalah pada fraktur dasar tengkorak
anterior sentral. Demikian pula, hanya tiga kasus perpindahan
intrakranial iatrogenik telah dilaporkan dalam literatur. [20], [21],
[22] Dengan demikian, intubasi nasotrakeal bukan merupakan
kontraindikasi absolut pada trauma maksilofasial; pada
kenyataannya, ini mungkin merupakan mode intubasi yang lebih
disukai pada pasien sadar karena ini tidak perlu memerlukan
manipulasi leher atau premedikasi untuk sedasi dan relaksasi otot.
Kegagalan untuk melakukan intubasi endotrakeal mengharuskan
penggunaan perangkat supraglottic (LMA) sampai jalan naps
definitif dipertahankan. Alat-alat ini tampaknya tidak mencegah
aspirasi dan cenderung membesar-besarkan penyumbatan,
resistensi jalan nafas, dan efek dekubitus orofaringeal. [23] Seorang
pasien dengan cedera laring juga merupakan kontraindikasi absolut
untuk LMA. Cricothyrotomy di sisi lain, memiliki alat jalan nafas yang
berdekatan dengan bidang bedah mungkin dapat menyebabkan
kontaminasi luka dan mengurangi akses sementara perbaikan
definitif trauma maksilofasial dilakukan dengan rute oral tambahan.
plikasi kerah yang tidak tepat berimplikasi pada obstruksi jalan napas
dan mungkin meningkatkan tekanan intrakranial dengan
memengaruhi aliran balik vena dari otak. [44], [45] Ini memperumit
cedera kepala dan meningkatkan kebocoran cairan serebrospinal
dari fraktur dasar tengkorak dan menimbulkan masalah selama
operasi. perbaikan cedera maksilofasial.
Kesalahpahaman mengikuti imobilisasi tulang belakang berikut
trauma yang dijelaskan oleh Benger et al. [46] adalah sebagai
berikut:
Cedera tulang belakang leher merupakan komplikasi potensial pada
pasien trauma
Tambahan pergerakan tulang belakang leher setelah trauma
menyebabkan kerusakan tambahan pada tulang belakang C
Pemakaian kerah serviks membantu imobilisasi dan menstabilkan C-
spine
Sebagai langkah keamanan, ini dapat diterapkan untuk semua pasien
karena "tidak berbahaya."
Setelah memperoleh jalan napas dan mengatasi masalah
pernapasan, perhatian harus diberikan pada sirkulasi. Cidera
maksilofasial sangat rentan terhadap perdarahan masif, dan
perdarahan yang mengancam jiwa dapat bervariasi mulai dari 1,4%
hingga 11%.Satu dari setiap sepuluh fraktur wajah yang rumit
berdarah secara signifikan. Pembuluh utama yang terlibat adalah
arteri ethmoid, oftalmikus, cabang vidian karotid internal, dan arteri
maksila. Dalam kebanyakan kasus, perdarahan dapat dengan mudah
dikontrol, tetapi jarang epistasis parah yang berkisar dari 2% hingga
4% dari semua trauma wajah timbul dari arteri maksila,
menyebabkan kesulitan dalam kontrol perdarahan. Penting untuk
membedakan perdarahan dari fraktur dasar tengkorak dan
perdarahan mulut dengan pengamatan faring untuk laserasi dan
robekan. Pasien dengan cedera maksilofasial multipel harus dirawat.
Jika tidak, mereka akan mengalami syok hemoragik walaupun hanya
1,4% [51] kasus tersebut telah dilaporkan. Dalam posisi terlentang,
perdarahan ke dalam orofaring dan menelan darah pada pasien yang
sadar dapat menyebabkan muntah sehingga berisiko mengalami C-
spine. Oleh karena itu, tujuan hemostasis pada pasien trauma
maksilofasial, adalah dua kali lipat, yaitu untuk melindungi jalan
napas, dan untuk mengurangi kehilangan darah.
Kontrol perdarahan dapat dicapai dengan pengepakan tekanan,
pengurangan fraktur secara manual, balon tamponade, [59] dan
dalam kasus yang parah dengan angiografi diikuti oleh embolisasi
trans-arteri atau dalam beberapa kasus dengan ligasi arteri karotis
eksternal eksternal (ECA) langsung [64] [Gambar 4]. Perdarahan
hidung yang parah dapat berlanjut bahkan setelah pengemasan
nasal anterior dan posterior yang memadai [Gambar 5]. Sakamoto et
al. [60] menemukan bahwa tamponade balon kateter Foley dan ligasi
ECA tidak merespons pada 72,2% epistaksis. Balon tamponade harus
digunakan dengan hati-hati pada fraktur midface yang
dikomunikasikan karena dapat menyebabkan perpindahan fragmen
fraktur ke dalam orbit dan otak. Efektivitas eksplorasi bedah dan
ligasi ECA terutama dalam kasus fraktur etmoidal nasoorbital
terbukti tidak efektif karena untuk jaminan yang berlebihan dari
arteri karotis internal di wilayah ini. [66] Pada perdarahan yang tidak
terkontrol yang tidak menanggapi metode noninvasif, angiografi dan
embolisasi selektif dari pemeras adalah metode pilihan. Namun
demikian, penggunaan embolisasi trans-arterial dalam mengelola
epistaksis tidak disukai oleh banyak penulis kecuali pada cedera
senjata api pada area anastomosis sistem karotis eksternal dan
internal. [54] Namun, anastomosis ini memiliki peningkatan risiko
masuknya bahan emboli ke otak yang menyebabkan masalah
neurologis yang serius. Komplikasi embolisasi selektif telah
dilaporkan pada 50% populasi, yang meliputi palsi saraf ketujuh,
trismus, nekrosis lidah, kebutaan, migrasi emboli ke dalam karotid
internal, dan akhirnya stroke. [67] Setelah perdarahan terkontrol,
cedera maksilofasial tidak selalu membutuhkan koreksi dini. Dua
.
jalur bor IV besar harus ditempatkan untuk mengganti kehilangan
cairan; sama halnya, tidak termasuk perdarahan tersembunyi
lainnya dari thorax, perut, dan cedera pembuluh darah organ vital
lainnya. [68] Koagulopati jika ada harus diperbaiki. Stabilisasi
sementara pasien memungkinkan untuk resusitasi lebih lanjut,
penyelidikan klinis dan radiografi, dan perawatan definitif.
Jawaban ke 2
Penggunaan
steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis permanen dari
pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid,
terutama prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset, harus
dipertimbangkan untuk optimalisasi hasil pengobatan.
Dosis pemberian prednison (maksimal 40- 60 mg/hari) dan
prednisolon (maksimal 70 mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral
selama enam hari diikuti empat hari tappering off
Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda
asing. Proteksinya dapat dilakukan dengan penggunaan air mata
buatan (artificial tears), pelumas (saat tidur), kaca mata, plester
mata, penjahitan kelopak mata atas, atau tarsorafi lateral (penjahitan
bagian lateral kelopak mata atas dan bawah).
1