Anda di halaman 1dari 31

0

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT


FAKULTAS KEDOKTERAN 3 September 2019
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

IKTERUS

Disusun Oleh:
Graciella Evelyne
(15 19 777 14 368)

Pembimbing:
dr. Andi Wahyudi Pababbari, Sp.PD, FINASIM

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019
1

HALAMAN PENGESAH

Nama : Graciella Evelyne, S.Ked


No. Stambuk : 15 19 777 14 368
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat
Judul Refarat : Ikterus
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


RSU ANUTAPURA PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 3 September 2019

Pembimbing Mahasiswa

dr. Andi Wahyudi P, Sp.PD, FINASIM Graciella Evelyne, S.Ked


2

BAB 1
PENDAHULUAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata, atau jaringan


lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Kata
ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning.
Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata dan jika ini
terjadi konsentrasi bilirubin sekitar 2-3 mg/dL. Jika ikterus sudah jelas
dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah
mencapai angka 7mg/dL. Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis
berupa pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih
mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.

Ikterus pada orang dewasa dapat menjadi indikator penyakit


mendasar yang signifikan. Ini disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin
serum dalam bentuk tak terkonjugasi atau terkonjugasi. Evaluasi penyakit
kuning bergantung pada riwayat dan pemeriksaan fisik. Pencitraan
dengan ultrasonografi atau computed tomography dapat dibedakan antara
gangguan parenkim obstruktif ekstrahepatik dan intrahepatik. Evaluasi
yang lebih luas mungkin termasuk skrining kanker tambahan, bilier
pencitraan, tes antibodi autoimun, dan biopsi hati.

Hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi terjadi dengan


peningkatan produksi bilirubin disebabkan oleh kerusakan sel darah
merah, seperti kelainan hemolitik, dan kelainan yang terganggu konjugasi
bilirubin, seperti sindrom Gilbert. Hiperbilirubinemia terkonjugasi terjadi
pada kelainan hepatoseluler kerusakan, seperti hepatitis virus dan alkohol,
dan gangguan kolestatik, seperti choledocholithiasis dan neoplastik
obstruksi kandung empedu.
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Ikterus
1. Definisi

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata, atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin
yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Kata ikterus
(jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus
yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata dan jika ini terjadi
konsentrasi bilirubin sekitar 2 - 3 mg/dL. Jika ikterus sudah jelas dapat
dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai
angka 7 – 8 mg/dL. Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa
pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih
mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total. (Fargo M, Grogan S,
Saguil A, 2017)

Gambar 1. Sklera ikterus

2. Anatomi sistem hepatobilier


 Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai
banyak fungsi. Tiga fungsi dasar hepar, yaitu: (1) membentuk dan
4

mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis; (2) berperan pada


metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan protein;
(3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang
masuk ke dalam darah dari lumen intestinum.
Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak dibagian atas cavitas
abdominalis tepat dibawah diafragma. Hepar terbagi menjadi lobus
hepatis dekstra dan lobus hepatis sinistra. Lobus hepatis dekstra terbagi
lagi menjadi lobus caudatus dan lobus quadratus.
Porta hepatis, atau hilus hepatis, terdapat pada fasies visceralis dan
terletak diantara lobus caudatus dan quadratus, bagian atas ujung bebas
omentum minus melekat pada pinggir-pinggir porta hepatis. Pada tempat
ini terdapat duktus hepatikus dekstra dan sinistra, ramus dekstra dan
sinistra arteri hepatica, vena porta hepatica, serta serabut-serabut saraf
simpatis dan parasimpatis. Vena sentralis dari masing-masing lobulus
bermuara ke vena hepatika. Di dalam ruangan diantara lobulus-lobulus
terdapat kanalis hepatis yang berisi cabang-cabang arteria hepatica, vena
porta hepatis, dan sebuah cabang duktus koledokus (trias hepatis). Darah
arteria dan vena berjalan diantara sel-sel hepar melalui sinusoid dan
dialirkan ke vena sentralis.

Gambar.2 Anatomi Hepar


5

 Vesika biliaris
Vesika biliaris merupakan sebuah kantong berbentuk buah pir yang
terletak pada permukaan bawah (fasies visceralis) hepar. Vesika biliaris
mempunyai kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan
menyimpannya serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi
air. Vesika biliaris dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum. Fundus
vesika biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah inferior
hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan
dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilage costalis IX dekstra.
Corpus vesika biliaris terletak dan berhubungan dengan fasies visceralis
hepar dan arahnya keatas, belakang, dan kiri. Collum vesika biliaris
melanjutkan diri sebagai duktus cystikus yang berbelok kea rah dalam
omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan duktus hepatikus
komunis untuk membentuk duktus koledokus.

Gambar 3. Anatomi Kandung Empedu


6

3. Histologi sistem hepatobilier


 Hepar
Hepar terdiri atas unit-unit heksagonal, yaitu lobulus hepatikus. Di
bagian tengah setiap lobulus terdapat sebuah vena sentralis, yang
dikelilingi secara radial oleh lempeng sel hepar, yaitu hepatosit, dan
sinusoid kearah perifer. Sinusoid hati dipisahkan dari hepatosit
dibawahnya oleh spatium perisinusoideum subendotelial.
Hepatosit mengeluarkan empedu ke dalam saluran yang halus disebut
kanalikulus biliaris yang terletak diantara hepatosit. Kanalikulus menyatu
di tepi lobulus hati di daerah porta sebagai duktus biliaris. Duktus biliaris
kemudian mengalir ke dalam duktus hepatikus yang lebih besar yang
membawa empedu keluar dari hati. Di dalam lobulus hati, empedu
mengalir di dalam kanalikulus biliaris ke duktus biliaris ke daerah porta,
sementara darah dalam sinusoid mengalir ke dalam vena sentralis.
Akibatnya, empedu dan darah tidak bercampur.

 Vesika biliaris
Vesika biliaris merupakan organ kecil berongga yang melekat pada
permukaan bawah hepar. Empedu diproduksi oleh hepatosit dan
kemudian mengalir dan disimpan di dalam kandung empedu (vesika
biliaris). Empedu keluar dari kandung empedu memalui duktus sistikus
dan masuk ke duodenum melalui duktus biliaris komunis menembus
papilla duodeni mayor. Empedu dicurahkan ke dalam saluran pencernaan
akibat rangsangan kuat hormon kolesistokinin dan secara kurang kuat
oleh serabut-serabut saraf yang menyekresikan asetilkolin dari system
saraf vagus dan enterik usus, yang meningkatkan motilitas dan sekresi
empedu.
7

4. Etiologi
Penyebab ikterus dapat dibagi kepada tiga fase yaitu:

I. Ikterus Prahepatik
Produksi bilirubin yang meningkat yang terjadi pada hemolisis sel darah
merah. Peningkatan pembentukan bilirubin dapat disebabkan oleh:
 Kelainan sel darah merah
 Infeksi seperti malaria, sepsis.
 Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti: obat – obatan, maupun
yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi
transfuse dan eritroblastosis fetalis. (Abbas M, Shamshad T, Ashraf
M, Javaid R, 2016)

II. Ikterus Pascahepatik


Penyebab utama ikterus pascahepatik adalah obstruksi bilier ektra-
hepatik. Bendungan pada saluran empedu akan menyebabkan peninggian
bilirubin konjugasi yang larut dalam air. Akibatnya bilirubin mengalami
akan mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki
peredaran darah, masuk ke ginjal dan di eksresikan oleh ginjal sehingga
ditemukan bilirubin dalam urin. Sebaliknya karena ada bendungan
pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang sehingga
tinja akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin.
Bendungan pada saluran emepedu disebabkan oleh :
 Cholecystitis
 Pancreatitis
 Choledocholithiasis
 Obstruksi saluran empedu
 Trauma
 Portal biliophaty.
8

III. Ikterus Intrahepatik


Ikterus Intrahepatik merupakan fase ikterus dimana kerusakan sel
terletak di hepatosit. Kerusakan sel hepatosit menyebabkan konjugasi
bilirubin terganggu sehingga bilirubin direk akan meningkat dan juga
menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan
mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian menyebabkan
peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam aliran darah. Kerusakan sel
hepatosit terjadi pada keadaan:
 Viral hepatitis
 Sirosis hepatik
 Hepatitis alkoholik
 Hepatitis karena obat - obatan
 Penyakit sistemik (Celiac Disease)
 Hepatoma, dll. (Abbas M, Shamshad T, Ashraf M, Javaid R,
2016)

5. Metabolisme bilirubin normal


Bilirubin merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme
melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Metabolisme bilirubin meliputi
pembentukan, transportasi, asupan, konjugasi, dan ekskresi bilirubin.

 Fase Pre-hepatik
1) Pembentukan bilirubin.
Tubuh manusia menghasilkan sekitar 4 mg per kg bilirubin per hari
dari metabolisme heme. Dimana 80% berasal dari penghancuran eritrosit
dan 20% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein
heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase, dan peroksidase.
Pembentukannya berlangsung di sistem retikuloendotelial. Langkah
oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan
bantuan enzim heme oksigenase. Biliverdin yang larut dalam air kemudian
9

akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin


bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat
tidak larut. (Roche S, Kobos R, 2017)

2) Transport plasma
Selanjutnya bilirubin yang telah dibentuk akan diangkut ke hati
melalui plasma, harus berikatan dengan albumin plasma terlebih dahulu
oleh karena sifatnya yang tidak larut dalam air.

 Fase Intra-Hepatik
3) Liver uptake
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai permukaan
sinusoid hepatosit, terjadi proses ambilan bilirubin oleh hepatosit melalui
ssistem transpor aktif terfasilitasi, namun tidak termasuk pengambilan
albumin. Setelah masuk ke dalam hepatosit, bilirubin akan berikatan
dengan ligandin, yang membantu bilirubin tetap larut sebelum dikonjugasi.

4) Konjugasi
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati (bilirubin tak
terkonjugasi) akan mengalami konjugasi dengan asam glukoronat yang
dapat larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim
uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T) membentuk
bilirubin konjugasi, sehingga mudah untuk diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu.

 Fase Post-Hepatik
5) Ekskresi bilirubin
Bilirubin yang terkonjugasi diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu
melalui proses mekanisme transport aktif yang diperantarai oleh protein
membran kanalikuli, dikenal sebagai multidrug-resistance associated
protein-2 (MRP-2).
10

Setelah bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam kandung empedu,


bilirubin kemudian memasuki saluran cerna. Sewaktu bilirubin terkonjugasi
mencapai ileum terminal dan usus besar, glukoronida dikeluarkan oleh
enzim bakteri khusus, yaitu ß-glukoronidase, dan bilirubin kemudian
direduksi oleh flora feses menjadi sekelompok senyawa tetrapirol tak
berwarna yang disebut urobilinogen. Di ileum terminal dan usus besar,
sebagian kecil urobilinogen direabsorpsi dan diekskresi ulang melalui hati
sehingga membentuk siklus urobilinogen enterohepatik. Pada keadaan
normal, urobilinogen yang tak berwarna dan dibentuk di kolon oleh flora
feses mengalami oksidasi menjadi urobilin (senyawa berwarna) dan
diekskresikan di tinja. (Roche S, Kobos R, 2017)

Gambar 4. Metabolisme bilirubin


11

6. Patofisiologi
Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat
terjadi:

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan


2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor
intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga


mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat
terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan


Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah
merah merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang
berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi
dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin
tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin tak
terkonjugasi dalam darah meningkat. Meskipun demikian kadar bilirubin
serum jarang melebihi 5 mg/100 ml pada penderita hemolitik berat, dan
ikterus yang timbul bersifat ringan, berwarna kuning pucat. Karena
bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, maka tidak dapat
diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi. Tetapi
pembentukan urobilinogen menjadi meningkat, yang selanjutnya
mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan kemih. Kemih dan
feses menjadi berwarna gelap.

Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah


hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah
12

merah abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum (Rh atau


inkompatibilitas transfusi atau sebagian akibat penyakit hemolitik
autoimun), pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma
(pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis). Sebagian kasus ikterus
hemolitik dapat diakibatkan oleh peningkatan destruksi sel
darah merah atau prekursornya dalam sumsum tulang (talasemia, anemia
pernisiosa, porfiria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif.

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang


berlangsung kronik mengakibatkan pembentukan batu empedu yang
banyak mengandung bilirubin; di luar itu, hiperbilirubinemia ringan
umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk
memperbaiki penyakit hemolitik.

2. Gangguan pengambilan bilirubin


Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel-
sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan
mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah
terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-
sel hati, misalnya asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita),
novobiosin, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi
penyebab dihentikan. Dahulu, ikterus neonatal dan beberapa kasus
sindrom Gilbert dianggap disebabkan oleh defisiensi protein penerima dan
gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan kasus
demikian, telah ditemukan defisiensi glukoroniltransferase sehingga
keadaan ini terutama dianggap sebagai kegagalan konjugasi bilirubin.

3. Gangguan konjugasi bilirubin


Ada tiga kondisi herediter yang menyebabkan defisiensi progresif dari
glukoronil transferase yaitu sindrom Gilbert dan sindrom Crigler-Najjar tipe
13

I dan tipe II. Sindrom Gilbert merupakan suatu penyakit familial ringan
yang ditandai oleh hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan ( <5 mg/1
00 ml) dan ikterus. Beratnya ikterus dapat berubah- ubah, dan sering kali
menjadi lebih buruk jika penderita puasa lama, infeksi, operasi dan terlalu
banyak minum alkohol. Awitannya paling sering terjadi semasa remaja.
Sindrom Gilbert adalah keadaan yang cukup sering timbul dan dapat
menyerang sampai 5% penduduk pria. Tes fungsi hati normal, demikian
juga kadar urobilinogen kemih dan feses. Tidak ada bilirubinuria.
Penelitian mengungkapkan bahwa penderita-penderita ini mengalami
defisiensi parsial glukoroniltransferase. Keadaan ini dapat diobati dengan
fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim glukoronil transferase.

Sindrom Crigler-Najjar tipe I merupakan gangguan herediter yang


jarang, penyebabnya adalah gen resesif, dengan akibat glukoronil
transferase tidak ada sama sekali sejak lahir. Karena konjugasi bilirubin
tidak dapat terjadi, maka empedu jadi tidak berwarna dan kadar bilirubin
tak terkonjugasi melampaui 20 mg/100 ml, sehingga menyebabkan kern
ikterus. Fototerapi dapat mengurangi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
untuk sementara waktu, tetapi biasanya bayi akan meninggal pada tahun
pertama kehidupannya. Sindrom Crigler-Najjar tipe II adalah bentuk yang
lebih ringan dari penyakit ini, diturunkan oleh suatu gen dominan, di mana
defisiensi glukoronil transferase hanya ringan. Kadar bilirubin tak
terkonjugasi dalam serum lebih rendah (6 sampai 20 mg/100 ml) dan
ikterus dapat tidak terlihat sampai masa remaja. Fenobarbital yang
meningkatkan aktivitas glukoronil transferase sering kali dapat
menghilangkan ikterus pada penderita ini.

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi


Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor
fungsional maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin
14

ini dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubinuria


dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih
sering berkurang sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati
lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase alkali dalam serum, AST,
kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam empedu
dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang
diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning
dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan
warna berkisar dari kuning-jingga muda atau tua sampai kuning-hijau bila
terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti
adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus
obstrukfif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanali
kuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar
hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokomia yang sama.

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit


hepatoselular di mana sel parenkim hati mengalami kerusakan akibat
virus hepatitis atau berbagai jenis sirosis. Pada penyakit ini,
pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan
menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoselular biasanya
menyebabkan gangguan pada semua fase metabolisme bilirubin-
Pengambilan, konjugasi, dan ekskresi, tetapi karena ekskresi biasanya
yang paling terganggu, maka yang paling menonjol adalah
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang
lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan ganguan herediter
Dubin-Johnson serta sindrom Rotor. Pada keadaan ini, terjadi gangguan
transfer bilirubin melalui membran hepatosit. Obat yang sering
menimbulkan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral,
estrogen, steroid anabolik, isoniazid, dan klorpromazin.
15

Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu


empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput
pankreas dapat pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari
luar; juga karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah
striktur yang timbul pasca peradangan atau setelah operasi, dan
pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti
hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat duktus hepatikus dextra atau
sinistra.

7. Pendekatan Diagnosis Klinis


Untuk menegakkan diagnosis ikterus dapat dilakukan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Namun,
sebelum dilakukan anamnesis, identifikasi pasien mencakup Nama, umur,
dan jenis kelamin jangan dilupakan. Umur dan jenis kelamin sering
memberikan petunjuk kearah kemungkinan tercapainya diagnosis.
Misalnya hepatitis viral akut tipe A ditemukan terutama pada anak-anak
dan usia muda. Penyakit kandung empedu lebih banyak dijumpai pada
usia pertengahan dan pada wanita. Sebaliknya, sirosis hati atau
hepatoma lebih banyak pada kaum pria.

a. Anamnesis terkait ikterus


Anamnesis yang terinci perlu untuk mengetahui bagaimana mulainya
penyakit. Anamnesis terkait ikterus tetap berpedoman pada 7 butir
anamnesis (Sacred seven) dan 4 pilar utama (Fundamental four).
Anamnesis sangat penting untuk menggali riwayat penyakit dan
membantu pengakan diagnosis sebelum ditunjang oleh pemeriksaan fisik
dan penunjang. Berikut adalah anamnesis terkait ikterus berdasarkan
sacred seven:
16

1. Onset dan kronologis


Penting untuk mengetahui kapan mulai terjadinya ikterus dan
kronologis terjadinya ikterus, dimana pertama kali muncul dan didahului
oleh apa. Apabila riwayat penyakit kuning telah berlangsung lama
sedangkan keadaan pasien berlangsung baik, dapat mengarah pada
kemungkinan penyakti bawaan seperti sindrom Gilbert, Rotor, atau Dubin
Johnson.
Bila ikterus disebabkan obstruksi seperti kista koleidokus atau
kolelitiasis, penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab
yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang.
Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus.

2. Lokasi
Penting untuk mengetahui letak dimana saja terjadi ikterus. Apakah di
sklera, palmar, atau di seluruh tubuh. Hal ini penting untuk menentukan
derajat suatu penyakit dengan gejala ikterus.

3. Kualitas
Lokasi munculnya ikterus menunjukkan derajat kadar bilirubin yag ada
di dalam tubuh. Kualitas keluhan juga dapat digali melalui gejala lain yang
menyertai, sebab adanya ikterus biasanya disertai dengan gejala sistemik
lainnya.

4. Kuantitas
Penting utnuk menanyakan sejauh mana luas daerah tubuh yang
menjadi ikterus, untuk mengetahui derajat penyakit.

5. Faktor Peringan
Faktor peringan penting untuk mengetahui apakah ikterus yang terjadi
merupakan ikterus patologis, fisiologis, akibat mengonsumsi obat tertentu
atau makanan tinggi karoten, seperti wortel. Apabila ikterus disebabkan
17

karena mengonsumsi zat tertentu atau obat tertentu, maka dengan


penghentian konsumsi, gejala ikterus dapat berkurang.

6. Faktor pemberat
Faktor pemberat terkait ikterus misalnya apakah keluhan memberat
dengan konsumsi makanan berlemak, dengan penggunaan obat tertentu,
atau apabila pasien beraktivitas. Hal ini dapat membantu mengarahkan ke
diagnosis pasti. Bila dengan makanan berlemak pasien menjadi semakin
mengeluh sakit maka ada kemungkinan kolestitis.

7. Gejala/keluhan yang menyertai


Penting untuk mengetahui gejala atau keluhan lain yang menyertai,
karena hal tersebut dapat membantu untuk penegakan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding yang lain. Misalnya adakah gejala
predormal seperti malaise, anoreksia, nausea, diare, nyeri ulu hati,
myalgia, atau menggigil yang timbul beberapa hari sebelum kulit berwarna
kuning. Jika ada maka hepatitis viral aktif harus dicurigai. Jika periode
praikterus berlangsung lebih lama atau lebih dari beberapa minggu atau
bulan, maka curiga kearah subacute hepatic necrosis.
Adanya keluhan sakit perut / kolik dan disertai gangguan pencernaan
lama sebelumnya, yang diperberat oleh makan makanan berlemak
disertai rasa penuh, kembung dan panas di perut serta mungkin
konstipasi, maka diagnosis mengarah ke penyakit batu di saluran
empedu.
Adanya demam dan menggigil biasanya terdapat pada penyakit
kolangitis, namun harus diketahui bahwa keadaan ini pun dapat
ditemukan pada fase predormal hepatitis viral akut, hepatitis karena obat
dan leptospirosis.
Adanya ikterus tanpa keluhan (painless jaundice) harus dipikirkan
kearah ikterus obstruktif karena tumor pancreas. Keluhan gatal-gatal yang
menyertai ikterus dapat mengarahkan kepada sumbatan di saluran
18

empedu terutama oleh tumor, sedangkan jika keadaan ini ditemukan pada
wanita yang sedang hamil, perlu dipikirkan mengenai ikterus berulang
pada wanita hamil. Keluhan air seni yang berwarna gelap merupakan
tanda permulaan ikterus. Warna tinja juga perlu mendapat perhatian,
misalnya warna yang acholic pada pasien ikterus obstruktif ekstrahepatik.

Sedangkan anamnesis mengenai ikterus yang berpedoman dengan


fundamental four yaitu:
1. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyait sekarang penting untuk mengetahui hal-hal terkait
alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa
keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik
tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
riwayat penyakit sekarang berdasarkan sacred seven di atas. Pada
pasien ikterus dapat ditanyakan apakah memiliki riwayat penyakti lain
seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus, Osteoarthritis, tumor, sedang dalam
pengobatan suatu penyakit dan lain-lain.

2. Riwayat penyakit dahulu


Riwayat penyakit dahulu penting untuk mengetahui hal-hal terkait
keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti
saat ini, riwayat pengobatan, riwayat operasi, kecelakaan serta riwayat
alergi obat. Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan
sebelumnya, bisa dicantumkan di sini. Seperti misalnya hasil pemeriksaan
darah atau pun foto rontgen (berdasarkan keterangan dokter yang
memeriksa). Pada pasien ikterus perlu ditanyakan apakan pernah
menderita penyakit kuning sebelumnya,kontak dengan pasien kuning,
mengonsumsi jamu-jamuan jangka panjang, obat-obatan steroid,
anabolik, kontrasepsi oral, OAT dan lain-lain. Apakah pasien pernah
dioperasi terutama operasi kandung empedu (mengarah pada
kemungkinan striktur atau batu yang tertinggal).
19

3. Riwayat penyakit keluarga


Hal ini terkait apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah
mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.
Pada pasien bayi dan anak-anak, perlu juga diceritakan riwayat
kehamilan dan kelahiran. Pada pasien ikterus penting untuk mengatahui
apakah pasien pernah kontak dengan keluarga yang pernah sakit kuning
sebelumnya atau adakah keluarganya yang sejak lahir memiliki sakit
kuning.

4. Riwayat sosial ekonomi


Yaitu pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari,
lingkungan sekolah atau rumah, aktivitas olahraga, dan gaya hidup atau
kebiasaan. Pada pasien ikterus penting untuk mengetahui adanya
kebiasaan merokok, mengonsumsi alkohol. riwayat memakai tato,
transfusi, termasuk penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba)
maupun aktifitas seksual. Pada pasien ikterus juga perlu ditanyakan
apakah kontak dengan bintang pengerat seperti tikus (mengarah pada
leptospirosis), keadaan kebersihan lingkungan pasien (sanitasi rumah),
dan lain-lain.

b. Pemeriksaan fisik terkait ikterus


Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menunjukkan tanda objektif dari
suatu gejala yang dikeluhkan pasien dan untuk menkonfirmasi hasil
anamnesis pada pasien. Ikterus dapat dilihat pada sklera atau kulit.
Klinikus harus mencatat apakah penderita tampak sehat atau sakit, atau
apakah penderita tampak iritabel atau lemah. Hal ini akan memberi
indikasi apakah terdapat ensefalopati, infeksi atau penyakit metabolik.

Kepala.
1. Sklera ikterus. Tentukan warnanya apakah memberi kesan
kekuningan (yellownish jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice)
20

atau hanya sub ikterus. Kesan yellownish jaundice menandakan


ikterus berasal dari kelainan intrahepatik, Greenish jaundice
menandakan ikterus berasal dari kelainan ekstrahepatik.
2. Tanda-tanda anemia. Anemia disertai ikterus perlu dipikirkan anemia
hemolitik.
3. Sianosis perioral Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau
pulmo. Sering pada cardiac sirrosis.
4. Fetor hepatikum. Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang
merupakan tanda kegagalan fungsi hati. Paling sering pada koma
hepatikum.

Leher
1. Tentukan JVP apakah meningkat. Menunjukkan bendungan sistemik /
portal. Misal pada cardiac sirrosis.
2. Kelenjar Getah Bening teraba membesar . Menunjukkan adanya
infeksi. Hepatitis dapat dengan pembesaran KGB

Thorax
1. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada pembesaran hepar.
2. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevi. Merupakan
salah satu stigmata Sirosis Hepatis.
3. Pulmo : Adakah kelainan
4. Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung

Abdomen
1. Inspeksi: cari adanya : Massa, Ascites, Venektasi. Kelainan-kelainan
ini sering pada Sirosis Hepatis dan hepatoma.
Kandung empedu yang membesar seperti ditemukan pada ikterus
obstruktif, dapat teraba sebagai masa yang bulat rata; jika tidak sakit
mungkin disebabkan oleh tumor di bagian kepala pancreas.
21

Ascites yang menyertai ikterus, umumnya disebabkan oleh sirosis


hati. Dengan pungsi diagnostic dapat mudah dilihat apakah cairan
asites transudat, eksudat atau hemoragik.
2. Auskultasi : Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang
tampak. Bruit (+) pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.
3. Perkusi: Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan
kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ. Nilai adanya
acites dengan shifting dullness. Cari kemungkinan adanya nyeri ketok
pada regio hepar, kandung empedu, epigastrium.
4. Palpasi : menentukan konsistensi abdomen, adakah hepatomegali,
menentukan besar dan konsistensi, tepi tajam / tumpul, permukaan
licin-rata / berbenjol-benjol, dan nyeri tekan (NT). Pada hepar yang
membesar, auskultasi perlu dilakukan untuk mendengar bising arteri
yang menunjukkan adanya hipervaskularisasi oleh tumor.
Adakah Splenomegali. Tentukan dalam batas schuffner, serta nilai
ruang troube. Limpa yang membesar mempunyai arti yang sangat
penting. Jika tidak ada tanda hemolitik maka ikterus dengan
splenomegali lebih mengarah ke penyakit hati kronik sebagai
penyebabnya. menilai Murphy sign.

Ekstremitas
1. Oedem. Tentukan Pitting / non-pitting; Pitting oedem dapat
menunjukkan hipoalbuminemia sebagai kegagalan sintesis hati serta
retensi Na dan air sebagai akibat dari hipertensi porta.
2. Clubbing finger, Sianosis; Sering pada cardiac sirrosis.
3. Adakah Eritema palmaris
4. Adakah Liver nail. ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku
berwarna merah jambu, biasanya bilateral dan masih dapat ditembus
cahaya )
22

5. Adakah Kontraktur dupuytren ( kontraktur fleksi jari-jari akibat fibrosis


fasia palmaris; Kontraktur dupuytren dan liver nail dapat di temukan
pada sirosis hepatis.

Gambar 5. gambaran makroskopik hepar. kiri: Hepar normal,.


tengah:fatty liver, kanan: sirosis hepatis

c. Pemeriksaan laboratorium terkait ikterus


1. Tes fungsi hati
a.) Ekskresi empedu
 Bilirubin serum direk (terkonjugasi), meningkat bila terjadi gangguan
ekskresi bilirubin terkonjugasi. Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl.
 Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi), meningkat pada keadaan
hemolitik. Nilai normalnya 0,2-0,7 mg/dl.
 Bilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Nilai
normalnya 0,3-1,0 mg/dl.

b.) Protein
Albumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di
retikulum endoplasma hepatosit. Fungsi utamanya adalah untuk
mempertahankan tekanan koloid osmotik intravaskuler dan sebagai
pembawa berbagai komponen dalam serum, termasuk bilirubin, ion-ion
inorganik (contohnya kalsium), serta obat-obatan. Penurunan kadar
23

albumin serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat


penyakit parenkim hati. Nilai normalnya 3,2-5,5 g/dl.

c.) Enzim serum


 Aspartate aminotransferase (AST) atau Serum Glutamic Oxaloasetic
Transaminase (SGOT), Alanine aminotransferase (ALT) atau Serum
Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT), dan Lactic Dehydrogenase
(LDH) adalah enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan
jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak. Apabila ada
kerusakan pada jaringan-jaringan tersebut maka akan terjadi kenaikan
kadar enzim ini dalam serum. Nilai normal SGOT 5-35 unit/ml dan
SGPT 5-35 unit/ml.
 Alkaline Phosphatase
Alkaline phosphatase dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus,
dan disekresikan ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada
obstruksi biliaris, penyakit tulang, dan metastasis hati. Nilai normalnya
30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl.
 Gamma-glutamyltransferase (γGT)
γGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada saluran empedu
dan hepatosit hati. Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien,
otak, mammae, dan usus dengan kadar tertinggi pada tubulus renal.
γGT merupakan indikator yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya
penyakit hepatobilier. Kadar γGT tertinggi ditemukan pada obstruksi
hepatobilier. Peningkatan kadar γGT pada kolestasis intrahepatik dan
ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat digunakan untuk membedakan
di antara keduanya.

2. Pencitraan
a.) Ultrasonografi (USG)
USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang
perlu diperhatikan adalah :
24

 Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk


kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 x
6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm. Bila ditemukan dilatasi duktus
koledokus dan saluran empedu intrahepatal disertai pembesaran
kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstrahepatal bagian
distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu
intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu
menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya
kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.

 Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas


tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak
pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu.

 Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti


menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

b.) Computed Tomography (CT) Scan


CT Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus
intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus
koledokus akibat kolelitiasis. CT scan menyediakan evaluasi yang baik
dari seluruh saluran empedu karena dapat menentukan anatomi lebih baik
daripada ultrasonografi. CT scan mungkin modalitas pencitraan awal
dalam beberapa kasus.

c.) Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas CT
scan tanpa paparan pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian
agen kontras yang cocok, pencitraan dari saluran empedu bisa lebih
terperinci.
25

d.) Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP)


ERCP berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ini
adalah investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran
empedu umum dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker
pankreas. Kondisi lain yang mungkin berguna ERCP termasuk primary
sclerosing cholangitis dan adanya kista koledukus.

e.) Biopsi hati


Banyak penderia membutuhkan biopsi hati untuk menegakkan
diagnosis pasti. Biopsi dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa
arahan ultrasonografi atau melalui pembedahan. Selain untuk
pemeriksaan histopatologi untuk melihat gambaran spesifik, specimen
biopsi hati dapat digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif
kandungan besi dan tembaga.

Pemeriksaaan laboratorium yang terpenting adalah menilai


peningkatan bilirubin. Beberapa penyakit terkait ikterus memiliki tanda
yang khas pada hasil pemeriksaan laboratorium.
 Pada rasio bilirubin direk dan bilirubin total, jika rasio kurang dari 15%
maka cenderung ke proses hemolitik sindrom Gilbert.
 Peningkatan bilirubin yang tidak terlalu tinggi (<10mg/dl) biasa
ditemukan pada batu kandung empedu.
 Peningkatan bilirubin sekitar 15 mg/dl atau lebih tinggi biasa
ditemukan pada hepatitis akut,
 Peningkatan bilirubin hingga 25 mg/dl atau lebih dapat mengarah
pada kolestatis ekstrahepatik.
 Peningkatan bilirubin yang lebih tinggi dapat mengarah pada hepatitis
fulminan
Pada kejadian peningkatan bilirubin direk perlu diperiksa
transaminase, alkali fosfatase, albumin, globulin, dan γGT untuk
membedakan keadaan hepatoseluler dan kolestasis. Kadar transaminase
26

yang tinggi sekali menyokong adanya penyakithepatoseluler. Danya


penyumbatan ekstrahepatk biasanya disertai dengan peningkatan alkali
fosfatase dan kolesterol.

8. Penatalaksanaan
Pengobatan ikterus sangat bergantung pada penyakit dasarnya.
Beberapa gejala yang cukup menggangu misalnya gatal atau pruritus
pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyakit dasarnya
sudah mencukupi. Pruritus pada keadaan irreversible (pada sirosis bilier
primer) biasanya responsif dengan kolestiramin 4-16 g/hari PO dalam
dosis terbagi dua yang akan mengikat garam empedu diusus. Jika terjadi
kerusakan hati yang berat, hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah
pemberian fitonadion (vitamin K1) 5-10mg/hari subkutan untuk 2-3 hari.

Suplemen vitamin A dapat mencegah kekurangan vitamin yang larut


lemak dan steatorhea yang berat dapat dikurangi dengan pemberian
sebagian lemak dalam diet dengan medium chain trigliserida.

Metaloporphyrins juga dapat digunakan sebagai pengobatan pada


ikterus pra-hepatik, karena metaloporphyrins ini bekerja dengan cara
menargetkan enzim hemeoxygenase untuk membatasi produksi bilirubin.
Pada iketrus hepatoseluler terapi yang digunakan yaitu Steroid dan
Imunosupresan untuk hepatitis autoimun. Interferon untuk hepatitis B dan
C kronis. Transplantasi hati untuk hepatitis fulminan dan gagal hati
stadium akhir. Menghindari alkohol dan berhenti mengkonsumsi obat yang
menyebabkan disfungsi hati, terapi suportif cairan dan istirahat yang
cukup. Diet rendah lemak harus diberikan kepada pasien yang menderita
ikterus pascahepatik untuk meminimalkan ketidaknyamanan akibat
konsumsi lemak dan diare. Pengobatan ikterus obstruktif post hepatik
adalah Dexchlorophenramine, Hydroxyzine, Chcestyramine, asam
Ursodeoxycholic, dan Naltrexone digunakan sebagai pendekatan terapi
27

dalam pengobatan dan manajemen jaundice pasca hepatik. (Abbas M,


Shamshad T, Ashraf M, Javaid R, 2016)

Sumbatan bilier ekstra hepatik biasanya membutuhkan tindakan


pembedahan, ekstrasi batu empedu di duktus, atau insersi stent dan
darinasi via kateter untuk striktur (sering kegananasan) atau daerah
penyempitan sebagian. Sumbatan maligna yang non-operabel, drainase
bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent endoskopik. Papilotomi
endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparotomi
pada pasien dengan batu di duktus koledokus. Pemecahan batu di
saluran empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di
saluran empedu. (Sulaiman, 2015)

9. Komplikasi
a. Pruritus
Pruritus merupakan morbiditas yang penting dan sering terjadi baik
pada kolestasis intrahepatik maupun ekstrahepatik. Daerah predileksinya
meliputi seluruh bagian tubuh dengan daerah telapak tangan dan kaki,
permukaan ekstensor ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior
memiliki tingkat keparahan yang lebih tinggi. Mekanisme terjadinya
pruritus masih belum diketahui secara pasti. Deposit garam empedu di
kulit diketahui memiliki efek pruritogenik secara langsung. Sebagai
tambahan, hiperbilirubinemia indirek tidak dapat menyebabkan pruritus.
Teori lain menyatakan bahwa pruritus pada kolestasis disebabkan
karena konsentrasi garam empedu yang tinggi di hati menyebabkan
kerusakan hati sehingga terjadi pelepasan substansi yang bersifat
pruritogenik (misalnya histamine).

b. Hiperlipidemia dan Xantoma


Hiperlipidemia dan xantoma merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada kolestasis intrahepatik. Pada kolestasis terjadi gangguan aliran
28

empedu yang akan menyebabkan meningkatnya kadar lipoprotein di


sirkulasi sehingga terjadi hiperkolesterolemia (kolesterol serum mencapai
1000-2000 mg/dl). Hal ini menyebabkan akan terdepositnya kolesterol di
kulit, membrane mukosa, dan arteri.

c. Sirosis dan Gagal Hati


Sirosis dan gagal hati dapat terjadi pada pasien yang mengalami
keterlambatan diagnosis sehingga fungsi hati sudah tidak dapat
dipertahankan lagi.

10. Prognosis
Prognosis ikterus karena gangguan sistem hepatobilier tergantung
penyakit dasarnya.
 Pada kolelitiasis prognosisnya adalah baik. Jeda waktu antara deteksi
batu pada pasien asimtomatik dan pengembangan gejala ini
diperkirakan terjadi lebih dari 10 tahun.
 Pada kista koledukus prognosis setelah eksisi biasanya sangat baik.
Pasien perlu tindak lanjut seumur hidup karena peningkatan resiko
kolangiokarsinoma, bahkan setelah eksisi komplit kista.
 Hepatitis A prognosisnya sangat baik. Pada kebanyakan pasien,
infeksi HAV adalah self-limited, dan bisa sembuh sempurna. Bahkan,
banyak kasus tidak menunjukkan gejala. Kecuali dalam pengaturan
hepatitis fulminan, gejala sisa jarang terjadi. Hepatitis fulminan akibat
HAV jarang dan memiliki tingkat mortalitaskira-kira 0,4%. Infeksi HAV
yang kambuh terjadi pada sekitar 10% dari pasien kira-kira1-4 bulan
setelah episode awal dan akhirnya dapat sembuh sepenuhnya.
 Hepatitis B akut 90% memiliki kemungkinan yang baik dan bisa
sembuh sempurna. Meskipun tingkat mortalitas untuk kebanyakan
kasus hepatitis B rendah, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
hepatitis B akut memiliki tingkat mortalitas 1%.
29

 Pada Hepatitis C lebih dari 80% dari individu yang terinfeksi akut akan
mengalami hepatitis kronis. Kebanyakan pasien yang terinfeksi kronis
dengan virus hepatitis C tetap asimtomatik dan tidak memiliki penyakit
hepar yang signifikan.
 Hepatitis kronis yang aktif, yang dapat dilihat pada hepatitis B virus
(HBV) atau virus hepatitis C (HCV), tidak terjadi pada infeksi HAV.
Kondisi carrier kronis tidak terlihat dengan infeksi HAV.
30

DAFTAR PUSTAKA

1. Abbas M W, Shamshad T, Ashraf M A, Javaid, R. Jaundice : a Basic


Review. 2016;5:1313-19
2. Amirudin. 2015. Fisiologi dan Biokimia Hati. Dalam Siti Setiati, Idrus
Alwi, Aru W.S., Marcellus S.K., Bambang setiyohadi, Ari Fahrial Syam
(Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (jilid 2, edisi VI), 1929-36.
Jakarta: Internal Publishing.
3. Fargo M, Grogan S.P, Saguil A. Evaluation of Jaundice in Adults. In :
American Family Physician. Vol 95. P.164-7; 2017
4. Gondal B, Aronsohn A. A Systematic Approach to Patients with
Jaundice. In : Seminars in Interventional Radiology. Vol. 33. P.253-7;
2016
5. Guyton, Arthur C, Hall, John, E. 2014.Guyton dan Hall Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Ed.12. Indonesia
6. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In :
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. United States of
America: Mc Graw Hill; 2007.p.297-8.
7. Pratt & Kaplan. 2012. Jaundice. Dalam Longo, Fauci, Kasper,
Jameson, Loscalzo (Ed.). Harrison’s Principle of Internal Medicine 18th
Ed (volume I), 324-29. United States of America: The McGraw-Hill
Companies.
8. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2015. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC
9. Roche & Kobos. Jaundice in Adult Patient. American Family Physician
(69), 299-304. Retrieved on July 18, 2019, from
http://www.aafp.org/afp/2004/0115/p299.html
10. Sulaiman. 2015. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Siti
Setiati, Idrus Alwi, Aru W.S., Marcellus S.K., Bambang setiyohadi, Ari
Fahrial Syam (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (jilid 2, edisi VI),
1938-42. Jakarta: Internal Publishing.