LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI :

Jumlah
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi
Puskes Didik SD/MI
Jumlah Jumlah
mas yg Jumlah SD/MI yang di
No Nama Kab/Kota Puskesm SD/MI yg
mlkkn SD/MI jaring Risiko Anemia Hi per Karies
as dijaring TB/U tensi
penjar kes
SD/MI SK K G O (Stun
ting)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional
Risiko Peng Kebu
guan
Gang berhub guna garan
Kelain Kes. Dirujuk
Low Buta Kaca Seru guan Pen dg gaya Repro Kines an Alat Jasma
an Infeksi hidup Audio Visual Bantu ni
Vision war na Mata men dengar duksi tetik
Refrak si
an E C H P Pr

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan
M S O P

40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI :

Jumlah
Jumlah Peserta Penilaian Status Gizi
Jumlah Peserta Didik
Puskes Jumlah Didik SMP/MTs
Jumlah Jumlah
mas yg SMP/MT SMP/MTs yang di Hi
No Nama Kab/Kota Puskesm SMP/
mlkkn syg jaring Risiko Anemia per Kari es
as MTs TB/U
penjar kes dijaring tensi
SMP/MTs SK K G O (Stun
ting)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional

Risiko Peng Kebu
guan
berhub guna garan
Kelain Gang Kes. Dirujuk
Low Buta Kaca Seru dg gaya Ki nes an Alat Jasma
an Infeksi guan Pen hidup Repro Audio Visual
Vision war na Mata men tetik Bantu ni
Refrak si dengar an duksi
E C H P Pr

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan
M S O P

40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI :

Jumlah Penilaian Status Gizi

Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik SMA/
Jumlah
Puskes mas
Jumlah Jumlah SMA/ Didik SMA/ SMK/MA
yg mlkkn
No Nama Kab/Kota Puskes SMA/ SMK/ MA SMK/MA yang di Risiko Hi per
penjar kes jaring Kari es
mas SMK/ MA yg TB/U Anemia tensi
SMA/
dijaring SK K G O (Stunti
SMK/MA
ng)

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional

Risiko Peng
guan Kebu
Gang berhub dg Kes.
guna an
garan
Kelain an Low Buta Kaca Seru guan Pen gaya Ki nes Alat
Infek si Repro Audio Visual Jasma ni
Refraksi Vision war na Mata men dengar hidup tetik Bantu
duksi
an
E C H P Pr

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan

M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB *

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi
sasaran Peserta
Jumlah Peserta Didik SD/MI
Jumlah Didik yang di
No Nama Puskesmas SD/MI yg
SD/MI SD/MI jaring Risiko Ane Hi per Karies
dijaring TB/U tensi
mia
SK K G O (Stunti
ng)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :
*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang
Risiko Gangguan Mental Emosional
guan
berhub
Kes.
Gang dg gaya Repro
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines
Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
dengaran
E C H P Pr

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi Buku
Alat Jas TTD *dae
Rapor
Bantu mani rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

__________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs Didik SMP/ MTs yang di
MTs jaring Risiko Ane Hi per Karies
MTs yg dijaring tensi
TB/U mia
SK K G O (Stunti
ng)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang
Risiko Gangguan Mental Emosional
guan
berhub
Kes.
Gang dg gaya Repro
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines
Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
dengaran
E C H P Pr

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi Buku
Alat Jas TTD *dae
Rapor
Bantu mani rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

__________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi
Jumlah Jumlah Peserta Didik
SMA SMA/SMK / Didik SMA/SMK /
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di
/SMK MA yg Risiko Ane Hi per Karies
/MA dijaring /MA jaring TB/U mia tensi
SK K G O (Stunt
ing)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :
*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang
Risiko Gangguan Mental Emosional
guan
berhub
Kes.
Gang dg gaya Repro
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines
Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
dengaran
E C H P Pr

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi Buku
Alat Jas TTD *dae
Rapor
Bantu mani rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

__________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental E
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

tan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
C H P Pr Baik Kurang hatan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental E
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

atan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
C H P Pr Baik Kurang hatan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental E
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko guan
Yang di jaring Hi per berhub
sasaran Anemia Karies Kes
TB/U tensi Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

atan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
C H P Pr Baik Kurang hatan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggua Gangguan
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga Warna Seru
IMT (stunti Kulit Kuku Masalah Infeksi n Peng Infeksi Pen
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut Karies (SMP/ men
ng) lainnya lihatan dengaran
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
an Berkala
Kepemili
Tindak Lanjut Pembe kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pemb
Domi rian Buku
berhub dg an Kes. gunaa garan erian
nasi Peman Rujuk obat Rapor
gaya Repro n Alat Jasma TTD
otak tauan Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bantu ni hatan
E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)
E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih
Tidak (T) Ya (Y) mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

 Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)