I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn.A
Umur : 19 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Cigondewah.
Dx Medis : Vulnus Laceratum
No. Register : 040512-0106
Tanggal Masuk : 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB
Tanggal dikaji : 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan pukul 19.00 wib klien mengalami
kecelakaan lalulintas di daerah Cigondewah setelah pulang
dari temannya yang tidak jauh dari tempat kejadian dengan
kondisi luka didearah muka dan lengan.Sebelumnya klien
diobati dirumah oleh keluarganya karena klien merasa pusing
dan kesakitan lalu oleh keluarga klien dibawa ke RS Dustira
untuk berobat.
b. Keluhan utama saat Didata
Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.
DATA BIOLOGIS
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
N : 80 x/ menit S : 36oC
2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya
baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.
5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius : Tidak di lakukan
N. Optikus : Klien tidak dapat jelas membaca
papan nama dada perawat pada jarak
30 cm.
N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan
berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus : Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius : Klien dapat menolehkan leher ke
kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa
ada hentakkan dan tidak menjinjit.
c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
benda dan sentuhan.
d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.
e. Reflek-Reflek
Reflek bisep : --
Reflek Trisep : --
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka
terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.
Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi
tonus otot baik, mampu menahan tekanan.
D. DATA SOSIAL
Pengkajian tidak di lakukan.
E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.
F. DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.
G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan
2. Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan
H. PENGOBATAN
Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )
Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc
2. Kerusakan Integritas kulit Kerusakan Integritas kulit Berikan perawatan Menyiapkan jaringan untuk Reni
berhubungan dengan adanya luka teratasi dengan kriteria : luka yang tepat dan penanaman dan menurunkan
pada kulit di tandai dengan : Jangka pendek tindakan kontrol resiko infeksi
DS : Segera setelah di lakukan tindakan infeksi
Klien mengeluh nyeri pada luka – luka klien bersih
daerah muka
DO :
Luka – luka pada daerah
muka dan lengan
1 2 3 4 5 6
3. Resiko tinggi terjadinya Resiko tinggi terjadinya infeksi Berikan perawatan luka Menyiapkan jaringan untuk Reni
infeksi berhubungan dengan teratasi dengan kriteria : yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan
luka terbuka pada kulit yang Jangka pendek kontrol infeksi resiko infeksi
ditandai dengan : : Segera Setelah di lakukan Perhatikan personal Menurunkan resiko infeksi
DS : tindakan luka klien terhindar dari hygiene terutama pada
Menurut teman klien pada infeksi daerah luka
saat di bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup Berikan obat antibiotik Di berikan secara protilaktik atau
dengan menggunakan sesuai dengan program menurunkan jumlah organisme
pakaian yang di kenakan dokter untuk menurunkan penyebaran dan
klien pertumbuhannya
DO ;
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor
V. Implementasi Dan Evaluasi
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5 6
1 25 – 05 – 04 23.00 Mengkaji TTV TD : 130 / 80 mmHg Reni
R : 20 x / menit
S : 36OC
N : 80x / menit
Menganjurkan teknik Klien mengatakan nyeri
distraksi sedikit berkurang
DI SUSUN OLEH :
RENI KUSMIATI
01.039
CIMAHI
2004
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Mengetahui
DI SUSUN OLEH
TETRA YUSMANINDAR
01.048
CIMAHI
2004