ANTARA
RUMAH SAKIT .........................
DENGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS .........................
TENTANG PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KLINIK
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
Pada hari ….. tanggal ….. bulan ……. tahun …….. yang bertandatangan dibawah ini:
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama di bidang pendidikan dan pelatihan, pelayanan,
penelitian serta pengabdian masyarakat dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal …
(1) Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai
tempat pendidikan, penelitian dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam
bidang pendidikan kedokteran dan/atau kedokteran gigi, pendidikan
berkelanjutan dan pendidikan kesehatan lainnya secara multiprofesi.
(2) Fakultas Kedokteran adalah Fakultas Kedokteran Universitas .........................
merupakan lembaga pendidikan yang mempunyai misi dan fungsi pendidikan dan
penelitian.
1
PKS RS…… - FK……….
(3) Direktur Rumah Sakit ......................... adalah Pemimpin Rumah Sakit
......................... yang diangkat oleh Gubernur…………….selaku pemilik Rumah
Sakit Umum Provinsi ………… dan bertanggung jawab atas terselenggaranya kerja
sama ini.
(4) Dekan adalah Pemimpin Fakultas Kedokteran Universitas ......................... yang
bertanggung jawab atas terselenggaranya program kerjasama ini.
BAB II
TUJUAN
Pasal …
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal …
Ruang lingkup perjanjian kerjasama meliputi pelaksanaan pendidikan, penelitian,
pelayanan dan pengabdian kepada masyarakat, sumber daya manusia, pembiayaan,
sarana prasarana, manajemen pendidikan serta hal – hal lain sepanjang tidak
menyimpang dari dasar tujuan kerjasama dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAB V
TANGGUNG JAWAB BERSAMA
Pasal …
Pengaturan Dosen
(1) ……..
(2) …….
(3) …….
Pasal …
Proses Pendidikan
2
PKS RS…… - FK……….
(1) Materi pendidikan
(2) Kegiatan dan jadwal
(3) Evaluasi
(4) …….
Pasal ...
Pengaturan Peserta Didik
(1) Peserta didik yang akan menjalani program Pendidikan klinik ditentukan oleh
PARA PIHAK.
(2) Rasio dosen : mahasiswa
(3) Orientasi
(4) …….
(5) …….
BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal ….
BAB VI
PENDANAAN
Pasal ….
3
PKS RS…… - FK……….
pelayanan kesehatan dalam rangka pendidikan klinik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
(2) Pendanaan dapat berasal dari sumber lain yang sah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan
(3) Biaya penyelenggaraan pendidikan klinik dari PIHAK PERTAMA tertuang dalam
Dokumen Perencanaan Anggaran Tahunan Rumah Sakit.
(4) Biaya pada ayat (3) tersebut diatas akan dibayarkan ke Nomor rekening…………..
atas nama Pendapatan RS………. tanggal …. setiap bulan
(5) ….
BAB VII
PENELITIAN
Pasal ….
BAB VIII
REKRUTMEN DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Pasal …..
Kriteria dosen dan tenaga pendidik…………..
BAB IX
KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Pasal …..
4
PKS RS…… - FK……….
PIHAK PERTAMA dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga (fasilitas
kesehatan) untuk memenuhi variasi dan jumlah kasus sesuai dengan kebutuhan
pendidikan
BAB X
PEMBENTUKAN KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN
Pasal ….
(1) Dalam rangka melaksanakan koordinasi terhadap seluruh proses pembelajaran
klinik di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, maka perlu dibentuk Komite Koordinasi
Pendidikan.
(2) Komite Koordinasi Pendidikan sebgaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh
PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA, yang akan bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
(3) Komite Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (1) merupakan unit
fungsional yang berkedudukan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
(4) Tugas dan Struktur Organisasi Komite Koordinasi Pendidikan, akan diatur dalam
Surat Keputusan tersendiri.
(5) ….
BAB XI
TANGGUNG JAWAB HUKUM
Pasal 17
(1) …....
(2) …….
(3) …….
BAB XII
KEADAAN MEMAKSA
Pasal 18
(1) …....
(2) …….
(3) …….
BAB XIII
5
PKS RS…… - FK……….
KETENTUAN PELAKSANAAN KERJASAMA
Pasal 19
(1) …....
(2) …….
(3) …….
BAB XIV
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 20
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu x (…) tahun sejak perjanjian
ditandatangani dan dapat diperpanjang menurut kesepakatan PARA PIHAK.
BAB XV
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 21
(1) Perselisihan yang timbul antara PARA PIHAK, akan diselesaikan melalui
perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari
kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul dihitung sejak PIHAK
PERTAMA atau sebaliknya menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
yang diperselisihkan kepada PIHAK KEDUA atau sebaliknya.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak
dapat tercapai, PIHAK PERTAMA atau sebaliknya memberikan kebebasan
kepada PIHAK KEDUA atau sebaliknya untuk menyelesaikan perselisihan
melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
BAB XVI
PENUTUP
Pasal 22
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditentukan kemudian
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Segala perubahan, perbaikan maupun
penambahan terhadap perjanjian kerjasama ini akan dibuat addendum/amandemen
berdasarkan persetujuan PARA PIHAK yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.
Ditetapkan di :………
6
PKS RS…… - FK……….
Pada Tanggal :………
dr..……………………………………………………. dr..…………………………………..
NIP…………………………………………………….. NIP…………………………………..
7
PKS RS…… - FK……….