PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
Jalan Transmigrasi Sebamban VI Desa Giri Mulya
Kecamatan Kuranji Kabupaten Tanah Bumbu
Kode Pos : 72277, Email : puskesmas.girimulya@gmail.com

KUESIONER SURVAY MAWAS DIRI ( SMD )

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
Desa ( RT/RW) :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jumlah Anggota Keluarga :

NO Nama Hubungan L/P Tanggal Lahir Pendidikan

Anggota Terakhir Pekerjaan
Keluarga

1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?

a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindungi ? ( PDAM, Sumur pompa, sumur gali
terlindungi, mata air terlindungi )
a. Ya b. Tidak (sumur terbuka, air sungai )
3. Apakah tersedia jamban keluarga ?
a. Ya b. Tidak
4. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? (kloset/leher angsa/ cemplung)
a. Ya b. Tidak (cemplung)
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, apakah Selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga mempunyai kartu jaminan kesehatan (JKN)
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya (setiap hari/ kadang-kadang ) b. Tidak ( tidak/ sudah berhenti )
9. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB
Paru ) ?
a. Ya b. Tidak
10. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur ( 6 bulan )
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita ≥ 2 minggu disertai satu atau
leih gejala: batuk berdahak bercampur darah/ batuk darah, berat badan menurun,
berkeringat pada malam hari tanpa melakukan kegiatan fiisk, dan demam > 1 bulan ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis mendeita tekanan darah tinggi/
hipertensi ??
a. Ya b. Tidak
13. Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/ hipertensi secara
teratur ?
a. Ya b. Tidak
KB, KIA, IMUNISASI, GIZI
1. Apakah ibu/ bapak mengunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga
berencana (KB)
a. Ya b. Tidak
2. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difaasilitas pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah bayi anda pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi dasar lengkap ?
( HB0, BCG, DPT-HBI, PT-HB2, DPT-HB3, POLIO 1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO
4, CAMPAK)
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Anak anda dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan balita
(POSYANDU) ?
a. Ya b. Tidak

PROGRAM PTM, KUSTA, KESPRO/IVA, RABIES, ISPA, RUJUKAN ,

OBAT, KESLING, PHBS

1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis penyakit DM ( Diabetes

mellitus) ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apakah selama ini meminum obat DM secara teratur ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga terdapat gejala penyakit kusta ( timbul bercak-becak di
sekitar tubuh ) ?
a. Ya b. Tidak
4. Usia berapa saat ibu menikah ?
a. ≤ 20 tahun b. ≥ 20 tahun
5. Apakah ibu pernah mengikuti pemeriksaan IVA ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda tahu bagaimana cara penyimpan obat dengan baik ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah anda pernah berobat dikepuskesmas Giri Mulya ?

a. Ya b. Tidak
8. Bila ya, adakah kartu berobanya ?
a. Ada b. Tidak
9. Apakah anda mengerti tentang persyaratan dan persiapan rujukan serta alur rujukan ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang pernah digigit binatang ( Anjing, Kucing, Kera ) ?
a. Ya b. Tidak
11. Bila ya, apakah anda bisa membersikan luka gigitan binatang tersebut ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga menderita batuk dengan nafas sesak ?
a. Ya b. Tidak
13. Bila ya, adakah demam tinggi ≥ 3 hari ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah tersedia tempat CTPS ( Cuci tangan pakai sabun ) dirumah anda ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah dirumah anda tersedia saranan pembuangan tempat sampah ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah terdapat jentik- jentik nyamuk ditempat penampungan air ?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah dilingkungan anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) ?
a. Ya b. Tidak