HERNIA

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.
Terdapat 3 komponen yang selalu ada pada hernia, yaitu :
a. Kantong hernia (tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adipose, hernia intertitialis)
b. Isi hernia (usus, omentum, organ intra maupun ekstraperitoneal)
c. Pintu atau leher hernia (cincin hernia, lokus minoris dindin abdomen)
ANATOMI

ANATOMI DINDING ABDOMEN

Anatomi dari dinding abdomen dari luar

ke dalam terdiri dari :
1. Kutis
2. Lemak Subkutis
3. Fasia Skarpa
4. Muskulus Obligus Eksterna
5. Muskulus Obligus Abdominis
Interna
6. Muskulus Abdominis
Tranversal
7. Fasia Transversalis
8. Lemak Peritoneal
9. Peritoneum.

!

ANATOMI REGIO INGUINAL

Canalis inguinalis berisi
BATAS CANALIS INGUINALIS : funikulus spermatikus pada
• Kraniolateral: Annulus Inguinalis Internus laki-laki dan ligamentum
• Medial bawah: Annulus Inguinalis Eksternus rotundum pada
perempuan.
• Atas : Aponeurosis M. Obliqus Eksternus Abdominis (Conjoint tendon)

• Bawah: Ligamentum Inguinale



HERNIA INGUINALIS LATERALIS (INDIRECT) HERNIA INGUINALIS MEDIALIS (DIRECT)

• Terletak di sebelah lateral dari A. Epigastrika • Terletak di sebelah medial dari A. Epigastrika
Inferior Inferior
• Masuk dari annulus inguinalis internus dan • Melalui Trigonum Hasselbach
keluar melalui annulus inguinalis eksternus - Medial: M. Rectus Abdominis
- Lateral: A. Epigastrica Inferior
• Mengikuti spermatical cord - Inferior: Ligamentum Inguinale
• Tidak searah dengan spermatical cord














TRIGONUM HASSELBACH











 KLASIFIKASI

A. Berdasarkan letaknya, hernia abdominalis terbagi menjadi:
1. Groin
- Inguinalis: indirek (lateralis), direk (medialis)
- Femoralis
2. Anterior: umbilical, epigastrik, spigelian
3. Pelvis: obturator, sciatic, perineal
4. Posterior: lumbar (superior triangle, inferior triangle)

B. Berdasarkan sifatnya:
1. Reponibilis: isi hernia keluar masuk
2. Ireponibilis: isi hernia tidak dapat kembali ke rongga asal nya
3. Inkaserata: hernia ireponibel disertai jepitan usus oleh cincin hernia sehingga ada gejala ileus obstruksi
4. Strangulata: hernia ireponibel disertai tanda-tanda gangguan sirkulasi total akibat nekrosis atau iskemik dari
isi hernia

ETIOLOGI

Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang
meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Faktor yang dipandang
berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut,
kelemahan otot dinding perut karena usia.

Penyebab hernia inguinalis adalah :
1. Kelemahan otot dinding abdomen:
- Kelemahan jaringan
- Trauma
2. Peningkatan tekanan intra abdominal :
- Obesitas
- Mengangkat benda berat
- Mengejan saat defekasi atau miksi
- Kehamilan
- Batuk kronik
- Hipertrofi prostate
- Tumor

3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu :
• Canalis inguinalis yang berjalan miring
• Adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi
• Adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi Trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak
berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis.

MANIFESTASI KLINIK

• Benjolan yang ada dapat mengecil atau hilang ketika tidur atau berbaring, dan bila menangis, mengejan,
atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.
• Bila didapatkan nyeri yang menetap perlu diwaspadai sudah terjadinya komplikasi.

 PEMERIKSAAN FISIK

Valsalva Test :
• Menekan bagian canalis inguinalis
• Pasien disuruh mengejan
- Jika tidak keluar = Hernia Inguinalis Lateralis (Indirect)
- Jika keluar = Hernia inguinalis Medialis (Direct)

Finger Test :
• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
• Dimasukkan lewat skortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
• Pasien disuruh mengejan
- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Ziemen Test :
• Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
• Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
• Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
- jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
- jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
- jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Thumb Test :
• Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
• Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
• Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.




 PEMERIKSAAN PENUNJANG

v Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan
manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Ultrasonografi
dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen juga
membedakan penyebab pembekakan testis.

v CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator. Diagnosis
hernia inguinalis biasanya ditegakkan menggunakan pemeriksaan fisik dan Ultra-sound examination (USG).

CT Scan, MRT, X-Ray tidak direkomendasi untuk pemakaian rutin

TATALAKSANA

Konservatif
v Reposisi secara bimanual (Trendelenburg Position)
Jika reposisi tidak berhasil, operasi harus segera dilakukan dalam waktu 6 jam
Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan dengan posisi seperti pada gambar :

v Pemakaian penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah
menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Teknik ini dapat merusak kulit dan tonus otot dinding
perut.

 Herniotomi
• Insisi transverse atau oblique pada hernia
• Buka aponeurosis M. Obliqus Abdominis Externus
• Identifikasi Funikulus Spermaticus
• Identifikasi dan bebaskan kantong hernia
• Ligasi kantong hernia

Hernioplasti
• Pure Tissue Repair Metode Bassini
- Membelah aponeurosis M. obliqus abdominis eksternus di kanalis ingunalis hingga ke cincin
ekternal
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)
- Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin
- Penjahitan conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis

• Multilayered Repair Metode Shouldice
- Berupa anyaman (darn) yang menghubungkan Conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis
menggunakan teknik jahitan jelujur

• Herniorafi Tension-Free dengan Nylon Darn Repair
- Teknik nylon darn dengan menggunakan benang monofilamen nilon kontinyu untuk mendekatkan
conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis, tidak secara paksa
- Jahitan pertama dibuat dengan arah mendatar, kontinyu dari ligamentum inguinalis ke conjoint
tendon.
- Jahitan kedua, sama dengan jahitan pertama tetapi dengan arah oblik ke medial.
- Jahitan ketiga, sama dengan jahitan kedua tetapi dengan arah berlawanan.

• Herniorafi Tension-Free dengan Pemasangan Mesh
Menggunakan polypropylene mesh yang di pasang dan dipaskan pada daerah terbuka tempat rongga
hernia keluar.
- Funikulus spermatikus dipisahkan dari dinding posterior kanalis inguinalis dan kantong hernia telah
diikat serta dipotong
- Lembaran polypropylene mesh dipasang dan dipaskan pada daerah yang terbuka.
- Sepanjang tepi medial dan inferior mesh dijahitkan pada ligamentum inguinalis.
- Tepi superior dijahitkan ke conjoint tendon.
- Bagian lateral mesh dibelah menjadi dua bagian sehingga mengelilingi funikulus spermatikus pada
cincin internus
- Kedua bagian mesh yang terbelah tadi disilangkan dan difiksasi ke ligamentum inguinalis dengan
jahitan.
- Kemudian dilakukan penjahitan aponeurosis obliquus eksternus kembali.

• Open Posterior Repair
Posterior repair dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekontruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior
repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

‘



 KOMPLIKASI
1. Terjadi perlengketan antara si hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan
kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi
usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding
hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan
ireponibilis daripada usus halus.
2. Terjadinya penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini
menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti gangguan vascular. Pada keadaan ini akan timbul gejala perut
kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan
menjadi merah dan pasien menjadi gelisah.
3. Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, infeksi luka, bendungan vena, fistel urine
atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang dapat berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau
bendungan pleksus pampiniformis dan residif.

NOTE :

Pada dasarnya HIL hanya bisa di operasi (tidak ada tindakan konservatif seperti reposisi bimanual dan pemakaian
bantalan penyangga)

Kenapa tatalaksana konservatif tidak ada pada hernia? Kenapa harus dioperasi?
• Karena tidak mengobati causanya. Kelemahan otot yang terjadi pada hernia jika tidak di atasi maka akan
turun terus.
• Tidak bisa sembuh sendiri jadi harus dioperasi
• Mencegah komplikasi agar tidak menjadi strangulata

Hernia yang bisa sembuh sendiri adalah?
Hernia umbilicalis
(namun harus dibedakan juga, karena tidak semua hernia umbilicalis dapat sembuh sendiri)
• Ping Pong Phenomen
Cincinnya kecil, kantungnya gede → harus segera dioperasi → rawan strangulasi
• Bukan Ping Pong Phenomen
Bisa nutup sendiri, namun jika sudah 2 tahun tidak menutup sendiri, maka harus segera dioperasi

Komplikasi hernia → menjadi ireponibel yaitu terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali

Hernia ireponibel:
• Inkaserata: Penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk
• Strangulata: Gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vascular
• Akreta: Perlengketan kantong peritoneum
Meningkatnya insiden rekuren ditemukan bila ada riwayat inkaserata atau strangulasi

Apa yang menyebabkan hernia menjadi irreponibel?
• Perlengketan usus ke dinding peritoneumnya (isi hernia dengan dinding kantong hernia)
• Perlengketan antar isi hernia itu sendiri








Kenapa terjadi incaserata?
Segmen usus yang sudah masuk terjepit
Tergantung dari anulus inguinalisnya.
• Jika canalis inguinalisnya lebih sempit → obstruksi usus
• Jika annulus inguinalisnya lebih besar walaupun sudah ireponibel, tidak menganggu pasase ususnya
Karena waktu isi hernia masuk ke anulus inguinalis, konsisi usus kosong sehingga tidak terjepit
Saat ada isinya → terjepit → dapat menganggu pasase usus

Hernia permagna:
Separuh isi cavum abdomen masuk semua → harus segera dioperasi
Namun jika dioperasi bisa terjadi sesak nafas akibat cavum abdomennya sudah terbiasa masuk dan jika di reposisi
maka akan menekan diafragma → sesak

Kapan hernia harus dioperasi?
Misalnya HIL pada bayi baru lahir maka harus dilakukan secepatnya (biasanya bayi nangis kenceng banget)

Diagnosis banding:
• HIM
• Hidrokel
• Limfadenopati Inguinal: Pembesaran KGB karena infeksi

Apa perbedaan hidrokel dengan hernia?
• Pada hidrokel: Testis tidak teraba
• Pada hernia: Testis teraba namun pada kriptokismus (UDT) tidak teraba (jadi bisa hernia disertai UDT)

Pada bayi hidrokel tidak dioperasi sampai 2 tahun karena bisa mengecil sendiri. Hidrokel sendiri merupakan
mikrokanalikuli → processus vaginalis tidak menutup → yang bisa masuk hanya air dan peritoneum saja

Pemeriksaan hidrokel disenter pada kondisi gelap atau bikin teropong pak kertas
Diafanoskopi (+) → bila warnanya merah muda, jernih, nembus → HIDROKEL

Dekompresi tekanan intraabdominal → NGT & KATETER
Lalu diberikan muscle relaxan (diazepam) → Jika hernia bisa mask observasi 72 jam