Diagnosa Keperawatan NOC
Resiko infeksi (00004) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
….x…. jam, klien dapat mencapai ………………
dengan indikator:
……………………………..
Definisi: peningkatan resiko masuknya organisme NOC yang disarankan :
patogen  immune status (0702)
- tidak ada infeksi berulang (070201)
- tidak ada benjolan (070202)
- berat badan dalam rentang yang diharapkan
Karakteristik penentu: (070206)
- suhu tubuh dalam rentang yang diharapkan
 Prosedur Infasif
(070207)
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
- kulit utuh (070208)
paparan patogen - mukosa utuh (070209)
 Trauma - jumlah WBC dalam batas normal (070214)
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan - lain-lain..... (070220)
lingkungan  status nutrisi
 Ruptur membran amnion  deteksi resiko
 Agen farmasi (imunosupresan)  integritas jaringan : kulit dan membran
 Malnutrisi mukosa
 Peningkatan paparan lingkungan patogen  terapi perilaku : penyakit atau injuri
 Imonusupresi  penyembuhan luka : tahap primer
 Ketidakadekuatan imum buatan  penyembuhan luka : tahap sekunder
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan  pengetahuan : kontrol infeksi (1807)
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - deskripsi model transmisi (180701)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit - deskripsi faktor-faktor yang meningkatkan
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, transmisi (180702)
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, - deskripsi praktik/kebiasaan yang dapat
perubahan peristaltik) mengurangi transmisi (180703)
 penyakit kronik - deskripsi tanda dan gejala (180704)
- deskripsi prosedur skrining (180705)
- deskripsi terapi untuk diagnosa infeksi
(180708)
- deskripsi follow up dari diagnose infeksi
(180709)
NIC
NIC yang disarankan :
 kontrol infeksi (1860)
o bersihkan lingkungan detelah digunakan oleh pasien
o ganti alat perawatan pasien sesuai protokol
o isolasikan pasien yang mampu menularkan penyakit
pada orang lain
o batasi pengunjung
o instruksikan pasien untuk mencuci tangan
o instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
o gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
o cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
o gunakan kewaspadaan universal
o gunakan sarung tangan saat memegang material
infeksius
o pertahankan teknik aseptik saat memasang iv line atau
central line
o pastikan teknik perawatan luka yang tepat
o dorong intake nutrisi yang adekuat
o dorong intake cairan yang adekuat
o dorong pasien untuk istirahat
o gunakan antibiotik sesuai ketentuan
o ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi
dan melaporkannya pada petugas kesehatan
 pencegahan infeksi (6550)
o monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
o monitor hasil angka leukosit dan hasil lab lainnya
o batasi pengunjung
o pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
o inspeksi kulit dan membran mukosa akan adanya
kemerahan , hangat, atau drainae
o inspeksi kondisi luka operasi
o ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi
  kontrol resiko (1902) dan melaporkannya pada petugas kesehatan
- mengenali resiko (190201) o ajarkan pasien dan keluarga tentang cara untuk
- memonitor faktor resiko lingkungan menghindari infeksi
(190202)
- memonitor faktor resiko kebiasaan personal
(190203)
- memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
resiko (190208)
- menghindari papparan yang mengancam
status kesehatan (190209)
- mengenali perubahan status kesehatan
(190216)
- lain-lain.... (190218)

Resiko terhadap ketidakseimbangan suhu tubuh NOC yang disarankan: NIC yang disarankan:
(00005) o

Hipotermi (00006) NOC yang disarankan: NIC yang disarankan:

 thermoregulation (0800)
Definisi: suhu tubuh di bawah range normal Skala 1-5 (penyimpangan ekstrim dari kisaran
normal, penyimpangan substansial,
Karakteristik penentu: penyimpangan moderat, penyimpangan ringan,
 temperatur tubuh di bawah range normal tidak ada penyimpangan dari kisaran normal)
 kilit dingin indicator:
 bantalan kuku sianotik osuhu kulit dalam range yang diharapkan (080001)
osuhu tubuh dalam rentang yang diharapkan
 hipertensi
(080002)
 pucat otidak ada sakit kepala (080003)
 hypothermia treatment (3800)
 pindahkan pasien dari lingkungan yang dingin dan
tempatkan di lingkungan yang hangat
 pindahkan baju yang dingin gantikan dengan baju yang
hangat
 monitor suhu tubuh pasien dengan menggunakan
termometer
 monitor gejala-gejala yang berhubungan dengan
hipotermi seperti : kelelahan, kelemahan, bingung,
apatis, kerusakan koordinasi, bicara yang ngelantur,
 piloereksi otidak terdapat nyeri otot (080004)
 gemetar oberkeringat ketika panas (080010)
 pengisian kalpiler lambat okecepatan respirasi dalam rentang yang
 takikardi diharapkan (080013)
olain-lain………..(080016)
Faktor yang berhubungan :
- usia
- konsumsi alkohol  vital sign status (0802)
- kerusakan hipotalamus Skala 1-5 (penyimpangan ekstrim dari kisaran
normal, penyimpangan substansial,
- penurunan kemampuan untuk gemetar
- penurunan metabolic rate penyimpangan moderat, penyimpangan ringan,
- penguapan dari kulit pada lingkungan yang tidak ada penyimpangan dari kisaran normal)
dingin otemperatur dbn (080201)
- paparan lingkungan yang dingin okecepatan nadi apikal dbn (080202)
- penyakit okecepatan nadi radial dbnn (080203)
- tidak beraktivitas oRR dbn (080204)
- berpakaian yang tidak tepat oTD sistolik dbn (080205)
- malnutrisi oTD diastolik dbn (080206)
- medikasi olain-lain………….(080207)
- trauma
 neurological status (0909)
b vn
skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan,
dapat dikompromi secara substansial, dapat
dikompromi secara moderat, dapat dikompromi
secara ringan dan tidak dapat dikompromi,
indikator :
ofungsi neurologis : kesadaran (090901)
ofungsi neurologis : kontrol motorik sentral
(090902)
okomunikasi (090907)
oukuran pupil (090908)
oreaktivitas pupil (090909)
opola nafas (090911)
ovital sign dbn (090912)
dan perubahan warna kulit
 berikan pasien selimut hangat, bila perlu
 monitor warna tubuh dan suhu tubuh
 monitor vital sign
 monitor intake dan oitput cairan
 monitor status respirasi
 monitor status nutrisi
 temperature regulation (3900)
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 vital sign monitoring (6680)
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 otidak ada kejang (090914)  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
otidak ada sakit kepala (090915) aktivitas
olain-lain………..(090916)  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Hipertermi (00007)  thermoregulation (0800) NIC yang disarankan:

Skala 1-5 (penyimpangan ekstrim dari kisaran  temperature regulation (3900)
Definisi: suhu tubuh di atas range normal normal, penyimpangan substansial,  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
penyimpangan moderat, penyimpangan ringan,  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Karakteristik penentu : tidak ada penyimpangan dari kisaran normal)
 Monitor TD, nadi, dan RR
 konvulsi indicator:
osuhu kulit dalam range yang diharapkan (080001)  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan
osuhu tubuh dalam rentang yang diharapkan  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 peningkatan temperatur tubuh di atas
normal (080002)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kejang otidak ada sakit kepala (080003)  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
otidak terdapat nyeri otot (080004) tubuh
 takikardi
oberkeringat ketika panas (080010)  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
 takipneu
okecepatan respirasi dalam rentang yang panas
 saat disentuh tangan terasa hangat diharapkan (080013)  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
olain-lain………..(080016) kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Faktor yang berhubungan:
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
 anestesi
penanganan emergency yang diperlukan
 penurunan perspirasi (pengeluaran keringat)  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
 dehidrasi diperlukan
 paparan lingkunagn yang panas
 pakaian tidak tepat
 peningkatan metabolic rate
 penyakit
 pengaruh medikasi
 trauma
 aktivitas yang terlalu bersemangat
 Berikan anti piretik jika perlu
 fever treatment (3740)
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
 vital sign monitoring (6680)
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Termoregulasi tidak efektif (00008) NOC yang disarankan:
 thermoregulation (0800)
Definisi: fluktuasi suhu tubuh diantara hipotermi dan Skala 1-5 (penyimpangan ekstrim dari kisaran
hipertermi normal, penyimpangan substansial,
penyimpangan moderat, penyimpangan ringan,
Karakteristik penentu:
tidak ada penyimpangan dari kisaran normal)
 kulit dingin indicator:
 sianotik di bantalan kuku osuhu kulit dalam range yang diharapkan (080001)
 fluktuasi suhu tubuh diatas dan di bawah rentang osuhu tubuh dalam rentang yang diharapkan
normal (080002)
 kulit kemerahan otidak ada sakit kepala (080003)
 hipertensi otidak terdapat nyeri otot (080004)
oberkeringat ketika panas (080010)
 peningkatan RR
okecepatan respirasi dalam rentang yang
 gemetar /menggigil ringan diharapkan (080013)
 kepucatan sedang olain-lain………..(080016)
 piloereksi/bulu kuduk berdiri
 pengurangan suhu tubuh di bawah ranger normal  thermoregulation : neonatus (0801)
 kejang
 capillary refill lambat  vital sign status (0802)
 takikardi Skala 1-5 (penyimpangan ekstrim dari kisaran
normal, penyimpangan substansial,
 hangat saat disentuh
penyimpangan moderat, penyimpangan ringan,
tidak ada penyimpangan dari kisaran normal)
faktor yang berhubungan :
otemperatur dbn (080201)
 usia okecepatan nadi apikal dbn (080202)
 temperatur lingkungan yang naik turun okecepatan nadi radial dbnn (080203)
 penyakit oRR dbn (080204)
 imaturitas oTD sistolik dbn (080205)
 trauma oTD diastolik dbn (080206)
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC yang disarankan:
 temperature regulation (3900)
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 temperature regulation : intraoperative
(3902)
 olain-lain………….(080207)
Resiko terhadap cedera (00035)
Definisi: resiko injuri sebagai hasil dari kondisi
lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptasi dan substansial, berlebih) dengan indikator:
defensif manusia
Faktor resiko :
Eksternal
 biologis (ex. tingkat imunisasi, mikroorganisme)
 kimia (ex. keracunan, polutan, obat, agen
farmasi, alkohol, nikotin, preservatif, kosmetik)
 manusia (ex. agen nosokomial, pola staf, kognitif,
afektif, faktor psikomotor)
 model transportasi
 nutrisi (ex. vitamin, tipe makanan)
 fisik (ex. desain, struktur dan pengaturan
komunitas, bangunan, dan atau peralatan)
Internal
 profil darah abnormal (ex,.
leukositosis,/leukopenia, gangguan faktor
pembekuan darah, trombositopeni, sickle cell
thalassemia, penurunan Hb)
 disfungsi biokimia
 usia perkembangan (psikologis, psikososial)
 disfungsi efektor
 disfungsi imun-autoimun
 disfungsi integratif
 malnutrisi
 fisik (ex. kulit yang rusak, gangguan mobilitas)
 psikologis (orientasi afektif)
NOC yang disarankan: NIC yang disarankan :
 pengetahuan : personal safety (1809),  pencegahan jatuh (6490)
skala 1-5 : tidak tahu, terbatas, sedang, o identifikasi defisit kognitif dan fisik pasien yang
berpotensi meningkatkan resiko jatuh
o mendeskripsikan ukuran untuk pencegahan o identifikasi karakteristik lingkungan yang berpotensi
jatuh (180902) meningkatkan resiko jatuh
o mendeskripsikan ukuran keamanan rumah o monitor cara berjalan, keseimbangan, tingkat
(180902) kelelahan dengan ambulasi
o mendeskripsikan kewaspadaan keamanan o bantu pasien yang belum kuat melakukan ambulasi
air (180905) o sediakan peralatan bantu (ex. walker) untuk
o lain-lain..........(180921) memperkuat gait
o ajarkan pasien cara jatuh yang dapat meminimalkan
 status neurologis (0909) injuri
skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan, o sediakan penerangan yang adekuat
dapat dikompromi secara substansial, dapat o berikan edukasi kepada anggota keluarga tentang
dikompromi secara moderat, dapat dikompromi
faktor resiko yang meningkatkan potensi jatuh dan
secara ringan dan tidak dapat dikompromi,
bagaimana cara mengurangi resiko tersebut
indikator :
ofungsi neurologis : kesadaran (090901)
ofungsi neurologis : kontrol motorik sentral
(090902)
okomunikasi (090907)
oukuran pupil (090908)
oreaktivitas pupil (090909)
opola nafas (090911)
ovital sign dbn (090912)
otidak ada kejang (090914)
otidak ada sakit kepala (090915)
olain-lain………..(090916)
 disfungsi sensori  kontrol resiko (1902)
 hipoksia jaringan skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
dilakukan, dilakukan secara konsisten), indikator :
o mengenali resiko (190201)
o memonitor faktor resiko lingkungan (190202)
o memonitor faktor resiko kebiasaan personal,
mengembangkan strategi untuk kontrol resiko
(190204)
o memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
resiko (190208)
o mengenali perubahan dalam status kesehatan
(190216)
o lain-lain..............(190218)

 deteksi resiko (1908)

skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
dilakukan, dilakukan secara konsisten, indikator :
o mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan resiko (190801)
o mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
(190802)
o berpartisipasi dalam kegiatan skrining (190805)
o menggunakan sumber-sumber informasi tentang
resiko kesehatan potensial (190809)
o lain-lain.............(190811)

 safety behavior : pencegahan jatuh (1909)

skala 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup
adekuat, substansial adekuat, total adekuat,
indikator :
o mengoreksi penggunaan peralatan yang tepat
(190901)
o menempatkan penghalang untuk mencegah
 jatuh (190903)
o menggunakan restrain , jika perlu (190904)
o mengunakan handrail, jika perlu (190905)
o menerapkan precaution saat melakukan
pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh
(190918)
o lain-lain..............(190921)

Resiko keracunan (00037) NOC yang disarankan: NIC yang disarankan :

Definisi: menonjolnya resiko kecelakaan terhadap
paparan, atau ingesti terhadap obat-obatan atau
produk berbahaya dalam dosis yang bisa menyebabkan
keracunan
Faktor resiko :
Eksternal :
 ketersediaan obat-obatan narkotika yang secara
potensial terkontaminasi oleh bahan-bahan
beracun
 penempatan produk-produk berbahaya yang
mudah diraih oleh anak-anak
 penempatan produk-produk berbahaya yang
mudah diraih oleh individu yang sedang bingung
 suplai obat-obatan dalam jumlah besar di rumah
 penyimpanan obat-obatan di rak yang tidak
dikunci sehingga mudah diakses oleh anak-anak
 penyimpanan obat-obatan di rak yang tidak
dikunci sehingga mudah diakses oleh individu
yang sedang bingung
Internal :
 kesulitan kognitif
 kesulitan emosional
 pengetahuan : medikasi (1808)
skala 1-5: tidak ada, sedikit, cukup, substansial,
berlebih), dengan indikator :
o mengenali kebutuhan pengobatan yang
diberikan (180801)
o mendeskripsikan kejelasan pengobatan
(180803)
o mendeskripsikan aksi pengobatan (180804)
o mendeskripsikan efek samping pengobatan
(180805)
o mendeskripsikan kewaspadaan pengobatan
(180806)
o mendeskripsikan cara pemberian obat yang
tepat (180810)
o lain-lain..............(180818)
 respon medikasi (2301)
skala 1-5 : tidak ada, meningkat sedikit,
meningkat sedang, meningkat banyak, meningkat
secara luas), dengan indikator :
o efek terapeutik yang diharapkan muncul
(230101)
o perubahan kimia darah yang diharapkan
(230102)
 managemen lingkungan : keamanan (6486)
o identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat kebiasaan
di masa lampau
o identifikasi lingkungan yang membahayakan keamanan
(ex.. fisik, biologis, kimia)
o pindahkan bahaya dari lingkungan, jika memungkinkan
o modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
resiko
o sediakan peralatan protektif (ex. handrail) untuk
meningkatkan keamanaan lingkungan
o gunakan peralatan protektif (ex. restrain, side rail,
kunci pintu) untuk membatasi mobilitas terhadap
situasi yang membahayakan
o monitor lingkungan
 surveillance : safety (6654)
  kurangnya pendidikan tentang obat-obatan
 kurangnya kewaspadaan
 kurangnya pendidikan keamanan
 penurunan penglihatan
 verbalisasi seting pekerjaan yang dilengkapi
dengan pengaman yang adekuat
o perubahan gejala yang diharapkan (230103)
o tidak ada reaksi alergi (230105)
o tidak ada interaksi obat (230106)
o toleransi obat (230107)
o dapat diterima oleh pasien (230108)
o lain-lain............(230109)

 kontrol resiko : penggunaan obat (1904)

skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
dilakukan, konsistendilakukan), dengan indikator :
o mengenali resiko penyalahgunaan obat
(190401)
o memonitor lingkungan yang rawan akan
penyalahgunaan obat (190402)
o mengembangkan kontrol strategi pengobatan
(190405)
o mengenali perubahan status kesehatan
(190414)
o memonitor perubahan status kesehatan
(190415)
o mengontrol intake obat (190416)
o lain-lain............(190417)

Risiko terhadap trauma (00038) NOC yang disarankan:
Definisi: resiko menonjol terjadinya injuri jaringan  pengetahuan : personal safety (1809),
yang tidak disengaja skala 1-5 : tidak tahu, terbatas, sedang,
substansial, berlebih) dengan indikator:
Factor risiko: o mendeskripsikan ukuran untuk pencegahan
Eksternal : jatuh (180902)
 akses bersenjata o mendeskripsikan ukuran keamanan rumah
 mandi di air panas (180902)
 bathup tanpa peralatan antislip o mendeskripsikan kewaspadaan keamanan
 anak bermain dengan objek yang berbahaya air (180905)
NIC yang disarankan :
 managemen lingkungan : keamanan (6486)
o identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat kebiasaan
di masa lampau
o identifikasi lingkungan yang membahayakan keamanan
(ex.. fisik, biologis, kimia)
o pindahkan bahaya dari lingkungan, jika memungkinkan
o modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
resiko
 anak bermain-main di tangga tanpa pengaman
 anak yang mengendarai mobil di paling depan
 kontak dengan bahan korosif
 kontak dengan bahan yang sangat dingin
 kontak dengan mesin pemotong yang bergerak
sangat cepat
 alat-alat rumah tangga yang rusak/cacat
 nyala gas rumah tangga
 mengendarai kendaraan yang mesinnya tidak aman
 berkendara dengan kecepatan tinggi
 berkendara dengan kondisi keracunan
 berkendara tanpa menggunakan alat bantu
penglihatan
 memasuki ruangan yang gelap
 bereksperimen dengan bahan kimia
 terkena paparan mesin yang berbahaya
 kesalahan dalam menyalakan listrik
 baju anak yang mudah terbakar
 kesalahan memasang kawat listrik
 bed dengan posisi tinggi
 kejahatan
 pengaman tangga yang tidak adekuat
 penyimpanan bahan-bahan yang mudah terbakar
secara tidak adekuat (ex. korek api, oli)
 pisau yang disimpan dalam keadaan tidak ditutup
 kurangnya perlindungan dari sumber panas
Internal :
 Pengobatan, missal diuretic
 Kehilangan cairan melalui rute abnormal, missal
selang drain
 Kurangnya pengetahuan tentang volume cairan
 Usia yang ekstrim
o lain-lain..........(180921)
 abuse protection (2501)
skala 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup
adekuat, substansial adekuat, total adekuat,
dengan indikator:
o berencana meninggalkan situasi (250101)
o keamanan rumah (250102)
o berencana meninggalkan kejahatan
(250103)
o mengimplementasikan rencana untuk
menghindari kejahatan (250104)
o keamanan diri (250105)
o lain-lain............(250111)
 kontrol resiko (1902)
skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
dilakukan, dilakukan secara konsisten), indikator :
o mengenali resiko (190201)
o memonitor faktor resiko lingkungan (190202)
o memonitor faktor resiko kebiasaan personal,
mengembangkan strategi untuk kontrol resiko
(190204)
o memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
resiko (190208)
o mengenali perubahan dalam status kesehatan
(190216)
o lain-lain..............(190218)
 deteksi resiko (1908)
skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
dilakukan, dilakukan secara konsisten, indikator :
o mengenali tanda dan gejala yang
o sediakan peralatan protektif (ex. handrail) untuk
meningkatkan keamanaan lingkungan
o gunakan peralatan protektif (ex. restrain, side rail,
kunci pintu) untuk membatasi mobilitas terhadap
situasi yang membahayakan
o monitor lingkungan
 skin surveillance (3590), aktivitas ;
 inspeksi kondisi luka operasi
 observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan,
bengkak, nadi, tekstur, edema, dan ulserasi
 inspeksi kulit dan membran mukosa akan adanya
kemerahan, rasa hangat yang ekstrim, atau drainase
 monitor kulit adanya kemerahan dan kerusakan
 monitor sumber tekanan dan lipatan
 monitor infeksi, terutama area edema
 monitor kulit adanya rash dan abrasi
 monitor kulit adanya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
 inspeksi ketebalan baju yang dipakai
 monitor suhu kulit
 catat perubahan kulit dan membran mukosa
 Penyimpangan yang mempengaruhi akses, intake,
atau absorpsi cairan, missal immobilitas fisik
 BB ekstrim
 Kehilangan cairan berlebih melalui rute normal,
missal: diare
mengindikasikan resiko (190801)
o mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
(190802)
o berpartisipasi dalam kegiatan skrining (190805)
o menggunakan sumber-sumber informasi tentang
resiko kesehatan potensial (190809)
o lain-lain.............(190811)

 safety behavior : pencegahan jatuh (1909)

skala 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup
adekuat, substansial adekuat, total adekuat,
indikator :
o mengoreksi penggunaan peralatan yang tepat
(190901)
o menempatkan penghalang untuk mencegah
jatuh (190903)
o menggunakan restrain , jika perlu (190904)
o mengunakan handrail, jika perlu (190905)
o menerapkan precaution saat melakukan
pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh
(190918)
o lain-lain..............(190921)

Proteksi tak efektif (00043) NOC yang disarankan: NIC yang disarankan:
Definisi: penurunan kemampuan pertahanan tubuh  abuse protection (2501)  managemen lingkungan : pencegahan kekerasan (6487)
terhadap ancaman internal atau eksternal seperti skala 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup  kontrol infeksi (1860)
penyakit atau injuri adekuat, substansial adekuat, total adekuat, o bersihkan lingkungan detelah digunakan oleh pasien
dengan indikator: o ganti alat perawatan pasien sesuai protokol
Karakteristik penentu: o berencana meninggalkan situasi (250101) o isolasikan pasien yang mampu menularkan penyakit
 gangguan pembekuan darah o keamanan rumah (250102) pada orang lain
 anoreksia o berencana meninggalkan kejahatan o batasi pengunjung
 kedinginan (250103) o instruksikan pasien untuk mencuci tangan
 batuk o mengimplementasikan rencana untuk o instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
 defisit imunitas menghindari kejahatan (250104) o gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
o keamanan diri (250105) o cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
  disorientasi o lain-lain............(250111) o gunakan kewaspadaan universal
 dyspneu o gunakan sarung tangan saat memegang material
 kelelahan  status imun (0702), indikator: infeksius
 imobilisasi  tidak ada infeksi berulang (070201) o pertahankan teknik aseptik saat memasang iv line atau
 tidak ada benjolan (070202) central line
 gangguan penyembuhan luka
pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 berat badan dalam rentang yang diharapkan o
 insomnia (070206) o dorong intake nutrisi yang adekuat
 gatal  suhu tubuh dalam rentang yang diharapkan o dorong intake cairan yang adekuat
 respon stres maladaptif (070207) o dorong pasien untuk istirahat
 gangguan neurosensori  kulit utuh (070208) o gunakan antibiotik sesuai ketentuan
 berkeringat  mukosa utuh (070209) o ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi
 luka tekan  jumlah WBC dalam batas normal (070214) dan melaporkannya pada petugas kesehatan
 istirahat kurang  lain-lain..... (070220)
 kelemahan  pencegahan infeksi (6550)
o monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Faktor yang berhubungan: o monitor hasil angka leukosit dan hasil lab lainnya
 profil darah abnormal (ex. leukopeni, o batasi pengunjung
trombositopeni, anemia, gangguan koagulasi) o pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
 penyalahgunaan alkohol o inspeksi kulit dan membran mukosa akan adanya
 kanker kemerahan , hangat, atau drainae
o inspeksi kondisi luka operasi
 terapi obat (ex. antineoplasma, kortikosteroid,
o ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi
imunitas, antioagulan, trombolityik)
dan melaporkannya pada petugas kesehatan
 usia yang ekstrem o ajarkan pasien dan keluarga tentang cara untuk
 gangguan imunitas menghindari infeksi
 nutrisi tidak adekuat
 treatmen (ex. pembedahan, radiasi)
Kerusakan integritas jaringan(00044) NOC yang disarankan : NIC yang disarankan :
 integritas jaringan : kulit dan membran
Definisi: kerusakan membran mukosa, kornea, mukosa (1101)  pressure management (3500)
integumen, arau jaringan subkutan. skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan,
dapat dikompromi secara substansial, dapat  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Karakteristik penentu: dikompromi secara moderat, dapat longgar
kerusakan jaringan (ex. kornea, membran mukosa, dikompromi secara ringan dan tidak dapat  Hindari kerutan pada tempat tidur
integumen, subkutan) dikompromi, indikator :
jaringan yang hancur osensasi DRH (110102)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
oelastisitas DRH (110103)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Faktor yang berhubungan: ohidrasi DRH (110104) sekali
gangguan sirkulasi opigmentasi DRH (110105)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
iritan kimia owarna DRH (110107)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
defisit cairan otekstur DRH (110108) tertekan
kelebihan cairan operfusi jaringan DRH (110111)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kerusakan mobilitas fisik opertumbuhan rambut pada kulit DRH  Monitor status nutrisi pasien
defisit pengetahuan (110112)
 mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
faktor mekanik (ex. tekanan, cukur, pergesekan) okeutuhan kulit DRH (110113)
 pressure ulcer prevention (3540)
faktor nutrisi (ex. kekurangan atau kelebihan) olain-lain..............(110114)
radiasi  penyembuhan luka : tahap primer (1102) o gunakan instrumen untuk mengkaji resiko terjadinya
suhu yang ekstrem  penyembuhan luka : tahap sekunder
luka tekan pada pasien (ex. skala Braden)
(1103)
o berikan pelembab pada kulit yang terkena keringat,
drainase luka, atau inkontinensia fekal dan urinari

o ubah posisi pasien tiap 1 sampai 2 jam secara kontinyu

o posisikan pronasi, jika pelu

o jaga linen tetap kering dan bersih

o hindari menekan daerah terkena tekanan

o pastikan nutrisi pasien adekuat, terutama protein,

vitamin B dan C dan kalori, berikan suplemen jika
perlu

 skin surveillance (3590)

 inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu

 observasi ekstremitas untuk warna. hangat, bengkak,

 pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi

 inspeksi kulit dan membran mukosa untruk adanya

kemerahan, ekstremitas hangat atau drainase

 monitor sumber tekanan dan pergesekan

 monitor kulit adanya rash dan abrasi

 minitor suhu dan warna kulit

Kerusakan membran mukosa oral (00045) NOC yang disarankan : NIC yang disarankan :
 oral health (1100)  oral health restoration (1703), aktivitas :
Definisi: gangguan pada bibir dan atau jaringan lunak skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan, o gunakan sikat gigi yang lembut untuk membersihkan
pada rongga mulut dapat dikompromi secara substansial, dapat kotoran di gigi
dikompromi secara moderat, dapat o dorong pasien untuk membersihkan gigi dengan
Karakteristik penentu: dikompromi secara ringan dan tidak dapat menggunakan larutan garam bikarbonat, larutan
 perdarahan dikompromi, indikator : garam hangat, atau cairan hidrogen peroksida
 ‘cheilitis o kebersihan mulut (110001) o batasi merokok dan penggunaan alkohol
 lapisan lidah o kebersihan gigi (110002) o monitor bibir, lidah, membran mukosa, fossae
 desquamasi o kebersihan gusi (110003) tonsil, dan gusi akan kelembaban, warna, tekstur,
 kesulitan bicara o kebersihan lidah (110004) adanya benda asing, dan infeksi, gunakan
 kesulitan makan o kelembaban bibir (110009) pencahayaan yang baik dan tongue blade
 kesulitan menelan o kelembaban mulut (110010) o tentukan persepsi pasien terhadap perubahan rasa,
 berkurangnya rasa o warna membran mukosa (110011) bengkak, kualitas suara, dan kenyamanan
 edema o integritas mukosa oral (110012) o instruksikan pasien untuk melaporkan tanda-tranda
 pembesaran tonsil o lain-lain...............(110019) infeksi segera
 adanya celah atau retak o instruksikan pasien untuk membersihkan gigi dan
 hiperplasi gusi  integritas jaringan : kulit dan membran mulut selesai makan
 gusi pucat mukosa (1101) o monitor kekeringan mukosa oral
 kemunduran gusi skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan, o tingkatkan perawatan mulut tiap 2 jam dan dua kali
 halitosis dapat dikompromi secara substansial, dapat tiap malam , jika ada stomatitis yang tidak
 hiperemi/kemerahan dikompromi secara moderat, dapat terkontrol
 makroplasia dikompromi secara ringan dan tidak dapat o monitor tanda dan gejala stomatitis dan glossitis
 penggundulan mukosa dikompromi, indikator : o konsultasikan pada dokter jika glossitis dan
 mukosa pucat osensasi DRH (110102) stomatitis semakin memburuk
 nodul oelastisitas DRH (110103)
 ketidaknyamanan mulut ohidrasi DRH (110104)
 lesi mulut opigmentasi DRH (110105)
 nyeri pada mulut owarna DRH (110107)
 luka pada mulut otekstur DRH (110108)
 papula operfusi jaringan DRH (110111)
 terdapat kantung sedalam lebih dari 4mm opertumbuhan rambut pada kulit DRH
 adanya patogen (110112)
 drainase purulen okeutuhan kulit DRH (110113)
 eksudat purulen olain-lain..............(110114)
 massa kemerahan atau kebiruan (es. hemangioma)
 laporan rasa tidak enak pada mulut
 atropi lidah
 tambalan sponge
 stomatitis
 gelembung
 plak
 xerostomia

Faktor yang berhubungan :

 adanya hambatan dalam perawatan
mulut
 adanya hambatan untuk mengakses
perawatan profesional
 kemoterapi
 iritan kimia (es. alkohol, tembakau,
makanan asam, obat, penggunaan inhaler atau agen
penghidu secara kontinyu)
 celah pada mulut
 celah palatum
 penurunan trombosit
 penurunan salivasi
 defisit pengetahuan tentang cara oral
 higiene yang tepat
 dehidrasi
 depresi
 perubahan hormon (pada wanita)
 oral hygiene yang tidak efektif
 infeksi
 imunokompromis
 imunosupresi
 kehilangan struktur pendukung
 malnutrisi
 faktor mekanik (ex. penggunaan ETT)
 efek samping pengobatan
 pernafasan lewat mulut
 terapi radiasi
 stress
 trauma
Kerusakan integritas kulit (00046) NOC yang disarankan : NIC yang disarankan :
 integritas jaringan : kulit dan membran  skin surveillance (3590)
Definisi: perubahan epidermis dan atau dermis mukosa (1101)  inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu
skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan,
Karakteristik penentu : dapat dikompromi secara substansial, dapat  observasi ekstremitas untuk warna. hangat, bengkak,
 Gangguan pada bagian tubuh dikompromi secara moderat, dapat pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) dikompromi secara ringan dan tidak dapat
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) dikompromi, indikator :
 inspeksi kulit dan membran mukosa untruk adanya
osensasi DRH (110102)
oelastisitas DRH (110103) kemerahan, ekstremitas hangat atau drainase
Faktor yang berhubungan :
Eksternal ohidrasi DRH (110104)
 substansi kimia
 monitor sumber tekanan dan pergesekan
opigmentasi DRH (110105)
 usia yang ekstrem owarna DRH (110107)
 kelembaban
 monitor kulit adanya rash dan abrasi
otekstur DRH (110108)
 hipertermi operfusi jaringan DRH (110111)
 minitor suhu dan warna kulit
 hipotermi opertumbuhan rambut pada kulit DRH
 faktor mekanik (es. alat cukur, tekanan, (110112)  wound care (3660)
restrain) okeutuhan kulit DRH (110113)
 medikasi  buang debris/benda asing yang ada pada luka
  imobilisasi fisik olain-lain..............(110114)  cukur rambut di sekitar area luka, jika perlu
 radiasi ket : DRH : Dalam rentang yang diharapkan  catat karakteristik luka
Internal  catat karakteristik drainase/produk yang keluar dari
 perubahan status cairan  penyembuhan luka : tahap primer (1102) luka
 perubahan pigmen  penyembuhan luka : tahap sekunder  rendam dengan cairan normal saline, jika perlu
 perubahan turgor (1103)
 masase area sekitar luka untuk memperlancar sirkulasi
 faktor perkembangan
 balut luka dengan tepat
 ketidakseimbangan status nutrisi (ex. obesitas,
kurus)  posisikanluka pada tempat yang tidak mendapat
 defisit imunologi tekanan
 kerusakan sirkulasi
 kerusakan status metabolik
 kerusakan sensasi
 penonjolan tulang

Resiko terhadap kerusakan integritas kulit (00047) NOC yang disarankan :  pressure management (3500)
 status nutrisi (2300),indikator:  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi: resiko terjadinya efek yang merugikan pada  status nutrisi : ukuran biokimia (1005) longgar
kulit  status penuaan fisik (0113)  Hindari kerutan pada tempat tidur
 kontrol resiko (1902)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Factor risiko: skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang
Eksternal
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
sekali
 bahan kimia dilakukan, dilakukan secara konsisten), indikator :
 ekskresi o mengenali resiko (190201)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 usia yang ekstrim o memonitor faktor resiko lingkungan (190202)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 hipertermi o memonitor faktor resiko kebiasaan personal, tertekan
 hipotermi mengembangkan strategi untuk kontrol resiko  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 kelembaban (190204)  Monitor status nutrisi pasien
 faktor mekanik (ex. penggunaan alat cukur, o memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi  mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tekanan, restrain) resiko (190208)
 imobilisasi fisik o mengenali perubahan dalam status kesehatan  pressure ulcer prevention (3540)
 radiasi (190216)  gunakan instrumen untuk mengkaji resiko terjadinya
 sekresi o lain-lain..............(190218) luka tekan pada pasien (ex. skala Braden)
Internal
 perubahan pigmen  deteksi resiko (1908)  berikan pelembab pada kulit yang terkena keringat,
  perubahan turgor kulit skala 1-5 : tidak pernah dilakukan, jarang drainase luka, atau inkontinensia fekal dan urinari
 faktor perkembangan dilakukan, kadang-kadang dilakukan, sering
 ketidakseimbangan status nutrisi (ex. obesitas, dilakukan, dilakukan secara konsisten, indikator :  ubah posisi pasien tiap 1 sampai 2 jam secara kontinyu
kurus) o mengenali tanda dan gejala yang
 kerusakan sirkulasi mengindikasikan resiko (190801)  posisikan pronasi, jika pelu
 kerusakan status metabolik o mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
 kerusakan sensasi (190802)  jaga linen tetap kering dan bersih
 faktor imunologi o berpartisipasi dalam kegiatan skrining (190805)
 medikasi o menggunakan sumber-sumber informasi tentang  hindari menekan daerah terkena tekanan
 faktor psikogenetik resiko kesehatan potensial (190809)
 penonjolan tulang o lain-lain.............(190811)  pastikan nutrisi pasien adekuat, terutama protein,
vitamin B dan C dan kalori, berikan suplemen jika
 integritas jaringan : kulit dan membran perlu
mukosa (1101)
skala 1-5 (secara ekstrim dpt dikompromikan,  skin surveillance (3590)
dapat dikompromi secara substansial, dapat
dikompromi secara moderat, dapat
 inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu
dikompromi secara ringan dan tidak dapat
dikompromi, indikator :  observasi ekstremitas untuk warna. hangat, bengkak,
osensasi DRH (110102) pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi
oelastisitas DRH (110103)
ohidrasi DRH (110104)  inspeksi kulit dan membran mukosa untruk adanya
opigmentasi DRH (110105) kemerahan, ekstremitas hangat atau drainase
owarna DRH (110107)
otekstur DRH (110108)  monitor sumber tekanan dan pergesekan
operfusi jaringan DRH (110111)
opertumbuhan rambut pada kulit DRH  monitor kulit adanya rash dan abrasi
(110112)
okeutuhan kulit DRH (110113)  minitor suhu dan warna kulit
olain-lain..............(110114)
ket : DRH : Dalam rentang yang diharapkan

 integritas jaringan : perifer

Risiko jatuh (00155) NOC yang disarankan : NIC yang disarankan :

  safety behavior : pencegahan jatuh  managemen lingkungan : keamanan (6486)
Definisi: meningkatnya kecurigaan jatuh yang akan (1909), o identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan
membahayakan fisik skala 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat kebiasaan
adekuat, substansial adekuat, total adekuat, di masa lampau
Faktor resiko : dengan indikator: o identifikasi lingkungan yang membahayakan keamanan
Dewasa o mengoreksi penggunaan peralatan yang (ex.. fisik, biologis, kimia)
 usia 65 tahun atau lebih tepat (190901) o pindahkan bahaya dari lingkungan, jika memungkinkan
 riwayat jatuh o menempatkan penghalang untuk mencegah o modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
 hidup sendiri jatuh (190903) resiko
 penggunaan alat penyangga tungkai bawah o menggunakan restrain , jika perlu (190904) o sediakan peralatan protektif (ex. handrail) untuk
 penggunaaan alat bantu (ex. walker, tongkat) o mengunakan handrail, jika perlu (190905) meningkatkan keamanaan lingkungan
 penggunaan kursi roda o menerapkan precaution saat melakukan o gunakan peralatan protektif (ex. restrain, side rail,
Anak-anak pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh kunci pintu) untuk membatasi mobilitas terhadap
 usia kurang dari 2 tahun (190918) situasi yang membahayakan
 lokasi bed dekat dengan jendela o lain-lain..............(190921) o monitor lingkungan
 tidak adanya restraint  pencegahan jatuh (6490)
 tidak adanya pengaman jendela o identifikasi defisit kognitif dan fisik pasien yang
 kurangnya penmgawasan orang tua berpotensi meningkatkan resiko jatuh
 ]anak laki-laki ketika usia kurang dari 1 tahubn o identifikasi karakteristik lingkungan yang berpotensi
 posisi bayi di tempat yang tinggi (ex. tempat meningkatkan resiko jatuh
tidur, meja) o monitor cara berjalan, keseimbangan, tingkat
Kognitif kelelahan dengan ambulasi
 penurunan status mental o bantu pasien yang belum kuat melakukan ambulasi
Lingkungan o sediakan peralatan bantu (ex. walker) untuk
 lingkungan yang kacau memperkuat gait
 tidak adanya bahan antislip di kamar mandi o ajarkan pasien cara jatuh yang dapat meminimalkan
 restrain injuri
 permadani/karpet yang kusut o sediakan penerangan yang adekuat
 ruangan yang tidak familiar o berikan edukasi kepada anggota keluarga tentang
 kondisi cuaca (ex. lantai basah, es) faktor resiko yang meningkatkan potensi jatuh dan
Medikasi bagaimana cara mengurangi resiko tersebut
 ACE inhibitor
 penggunaan alkohol
 agen antiansietas
 agen antihipertensi
  diuretik
 hipnotik
 narkotik
 tranquilizer
 antidepresan trcyclic
Fisiologis
 anemia
 arthritis
 diare
 penurunan kekuatan ekstremitas bawah
 kesulitan berjalan
 ada masalah pada kaki
 kesulitan mendengar
 gangguan keseimbangan
 kerusakan mobilitas fisik
 inkontinensia
 neoplasma (ex. kelelahan/mobilitas terbatas)
 meuropati
 hipotensi orthostatik
 kondisi post operasi
 perubahan kadar gula darah post pandrial
 munculnya penyakit akut
 defisit proprioseptif
 tidak bisa tidur
 urgensi
 penyakit vaskular
 gangguan visual