BAB I

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. P
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 8 th
Alamat : Grobogan
Masuk RS : 1 Agustus 2015
No CM : 374164

B. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan bapak penderita tanggal 2 Agustus 2015
pukul 14.00)
Keluhan utama : pipis sedikit dan warna seperti teh
1. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 hari yang lalu anak mengeluh BAK berwarna seperti teh, tidak ada rasa
nyeri saat BAK, tidak ada kesulitan untuk BAK, tidak ada nyeri pinggang, nyeri perut dan
tidak ada riwayat terjatuh sebelumnya. Anak juga menjadi jarang BAK dengan jumlah
yang tidak terlalu banyak. Pasien juga mengeluh mengeluh muka sembab, sembab
terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab
Sebelum masuk Rumah Sakit anak menderita panas, panas turun dengan obat
penurun panas, selama panas tidak ada kejang, mengigau dan menggigil. Nafsu makan
menurun dan minum kurang dari biasanya, buang air besar normal. Tidak ada perdarahan
gusi maupun mimisan

2. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sembab sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal
Riwayat infeksi kulit disangkal
Riwayat kejang disangkal

1
3. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjal

4. Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga)., biaya
pengobatan ditanggung BPJS
Kesan sosial ekonomi : cukup

5. Riwayat persalinan.
Anak pertama, ♂ BBL 3500 gram, cukup bulan, ditolong bidan, spontan, umur 8 tahun,
sehat. (pasien)
Anak kedua (pasien) ♂ BBL 3300 gram, cukup bulan, ditolong bidan, normal, umur 6
tahun, sehat.

6. Riwayat imunisasi :
Vaksinasi dasar sudah lengkap diberikan sesuai umur

7. Riwayat keluarga berencana :

Ibu menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan

2
C. PEMERIKSAAN FISIk
Pemeriksaan fisik pada tanggal 2 Agustus 2015, pukul 14.00 WIB
.
Keadan umum : lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 78 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37C (aksila)
BB : 26 LP : 58
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra + / +
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada,tidak ada sekret.
Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut : Bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor,
gusi berdarah (-),
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax
Pulmo : I : simetris kiri kanan, Retraksi dinding dada (-)
A : Suara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Jantung : I : Iktus kordis tidak terlihat
Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

Pe : Batas kiri : sesuai iktus kordis.

Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : Linea parasternal dekstra.
A : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama
reguler,

3
 Abdomen : I : Datar,
Pa : Sedikit tegang, nyeri tekan (-)
Pe : Timpani, pekak hepar (+) normal,
A : Bising usus (+) melemah

Anggota gerak Superior Inferior

Sianosis (-)/(-) (-)/(-)
Oedema (-)/(-) (-)/(-)
Akral hangat (+)/(+) (+)/(+)
Cap. refill <2’ <2’

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah
Hemoglobin : 10,2 gram /dl
Leukosit : 6900 sel/mm3 (4000 – 10.000 sel / mm3)
Eritrosit : 3930.000/mm3 (4,5-5,5 juta)
Trombosit : 250.000/mm3 (150.000 – 450.000)
Kolesterol : 137 mg/dL
Protein total : 7,5 gr/dL (6,5 – 8,3 gr/dL)
Albumin : 3,22 gr/dL (3,8 – 5,4 gr/dL)
Globulin : 4,32 gr/dL
Ureum : 30,1 mg/dl
Creatinin : 0,68 mg/dl
CRP : negative
ASTO : positif

4
3. Pemeriksaan urin : (tanggal 2 Agustus 2015)
Protein :+
Reduksi :-
Epitel : gepeng 1-2
Leukosit : 7-8
Eritrosit : 30 - 35
Kristal : negatif
Silinder : negatif
Lain – lain : bakteri (+)
Kesan : proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria

2. Pemeriksaan urin : (tanggal 4 Agustus 2015)

Protein :-
Reduksi :-
Epitel : gepeng 2-3
Leukosit : 3-5
Eritrosit : 1-2
Kristal : negatif
Silinder : negatif
Lain – lain : bakteri (+)
Kesan : leukosituria, hematuria, bakteriuria

F. DAFTAR MASALAH
 Kencing sedikit-sedikit berwarna seperti teh
 Hipertensi grade 2
 edema palpebra + / +
 hipoalbuminemia
 Proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria

5
G. DIAGNOSIS KERJA
Suspect glumerulonefritis akut

H. DIAGNOSIS BANDING
- Sindroma Nefrotik.
- lupus nefritis

I. INISIAL PLAN
 Initial Diagnosis
o kadar komplemen C3
o biopsy ginjal
 Initial Terapi
o Tirah Baring
o Rencana diet, Kebutuhan protein : 0,6 – 1,5 mg/kgBB/hari, Garam dapur
dibatasi : 1-2 mg/hari
o Amoksisilin 50mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 10 hari
o Kaptopril 2 x 12,5 mg

 Initial Monitoring
o Monitoring keadaan umum, tanda-tanda vital
o Pengawasan urine output perhari
o Pengawasan BB dan LP
o Pemeriksaan urine rutin per tiga hari

 Initial Edukasi
Menjelaskan kepada keluarhga pasien tentan gpenyakit yang diderita pasien
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakit ini bukan merupakan penyakit
yang kambuh-kambuhan

I. Prognosis
Dubia ad bonam

6
7