SURAT PERNYATAAN

PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………. ……………………………………….

NIM : ………………………………………. ……………………………………….
Program Studi : ………………………………………. ……………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
……………………………………………….. ……………………………….

MENYATAKAN
1. Bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Kuningan tahun 2019 berdasarkan waktu yang telah
ditentukan;
2. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
3. Bersedia menjunjung tinggi nama baik Universitas Kuningan serta mengikuti peraturan dan atau ketentuan yang
ditetapkan oleh Universitas Kuningan, Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM)
Universitas Kuningan, dan Panitia Pelaksana KKN;
4. Bertanggung jawb atas seluruh informasi yang disampaikan pada formulir pendaftaran KKN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya terbukti tidak menjalankan peraturan, ketentuan, dan atau
menyampaikan informasi yang tidak benar sebagaimana disebutkan di atas dalam pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh Universitas Kuningan.

Kuningan ,…………………………….2019
Saya yang Bersangkutan,

Materai
Rp 6.000

……………………………………
NIM