Lampiran :

KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MOTIVASI PASIEN

TENTANG KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

Petunjuk Pengisian

1. Berilah tanda check list (  ) pada jawaban yang tepat .

2. Bila ada pertanyaan yang tidak jelas, silahkan tanyakan langsung pada peneliti.

A. Data Umum

1. No Responden :

2. Umur : .......tahun

3. Agama :

4. Pendidikan terakhir

 Tidak pernah sekolah ( )

 SD ( )

 SMP ( )

 SMU ( )

 Diploma ( )

 Perguruan Tinggi ( )

5. Lama hari perawatan sampai dengan hari ini :

 3 - 6 hari ( )

 ≥ 7 hari ( )
 6. Pengalaman sebelumnya tentang kemoterapi

 Pernah ( )

 Tidak pernah ( )

7. Jika pernah, sementara siklus kemoterapi yang ke:

 Siklus I ( )

 Siklus II ( )

 Siklus III ( )

 Siklus IV ( )

 Siklus V ( )

 Siklus VI ( )

B. Pertanyaan Motivasi Tentang kemoterapi pada pasien kanker payudara

No. Pertanyaan SS S TS STS

1. Kemoterapi adalah pemberian obat anti kanker

2. Ibu percaya dengan kemoterapi mampu

menyembuhkan penyakit kanker payudara

3. Kemoterapi dapat memperkecil ukuran payudara

4. Kemoterapi dapat menyembuhkan kanker

payudara apabila diberikan sedini mungkin

5. Kemoterapi sangat penting diberikan karena

dapat menghentikkan pertumbuhan kanker

payudara
6. Kemoterapi dapat mengurangi gejala dari kanker

payudara

7. Resiko bila tidak di kemoterapi dapat

memperberat penyakit kanker payudara

8. Salah satu efek samping kemoterapi dapat

menyebabkan nafsu makan menurun

9. Kebotakan adalah salah satu efek dari kemoterapi

10. Kemoterapi sangat penting diberikan untuk

membunuh sel-sel kanker

11. Salah satu upaya untuk mengetasi efek

kemoterapi adalah makan buah-buahan

12. Kemoterapi memerlukan waktu yang cukup lama

13. Pemberian kemoterapi dapat menghilangkan

gejala dari kanker payudara

14. Jika ibu mengalami efek samping berupa nafsu

makan hilang saya masih bersedia untuk

pemberian siklus berikutnya

15. Salah satu upaya untuk mengurangi efek samping

kemoterapi dengan mengkomsumsi telur dan ikan

yang banyak

Total Score
C. Pertanyaan yang berhubungan dengan Pengetahuan tentang kemoterapi

1. Yang dimaksud dengan kemoterapi adalah…

a. Proses pemberian obat anti kanker

b. Biasa juga disebut dengan sitostatika

c. Diberikan melalui infuse

d. Benar semua

2. Salah satu tujuan pemberian kemoterapi sebelum dilakukan

pembedahan/pengangkatan tumor adalah…

a. Memperbesar ukuran tumor

b. Memperkecil ukuran tumor

c. Menghilangkan tumor

d. Salah semua

3. Salah satu kegunaan kemoterapi adalah

a. Menambah tingkat keparahan kanker

b. Mematikan sel kanker

c. Menambah penderitaan pasien

d. Tidak ada gunanya

4. Keluhan yang dapat ditemukan pada efek samping kemoterapi adalah…

a. Tidak ada nafsu makan

b. Nafsu makan bertambah

c. Makanan dihabiskan

d. Cepat lapar
5. Salah satu upaya untuk mengurangi efek samping kemoterapi adalah

a. Makan sedikit demi sedikit tapi sering

b. Makan makanan yang enak dan mahal

c. Makan ikan dan telur setiap hari

d. A dan b benar

6. Salah satu resiko bila tidak dikemoterapi adalah

a. Kanker payudara akan sembuh dengan sendirinya

b. Mengurangi keluhan kanker payudara

c. Kanker payudara akan kambuh kembali

d. Ibu akan sehat-sehat saja

7. Kemoterapi terdiri dari berapa siklus (tahapan pemberian obat kemoterapi)….

a. 3 siklus

b. 4 siklus

c. 5 siklus

d. 6 siklus

8. Jarak waktu antara siklus kemoterapi berikutnya adalah

a. 2 minggu

b. 3 minggu

c. 4 minggu

d. 5 minggu

9. Salah satu prosedur tindakan sebelum dilakukan kemoterapi adalah

a. Pasang infuse
 b. Premedikasi

c. Kondisi tubuh yang sehat

d. Benar semua

10. Yang dimaksud dengan premedikasi adalah

a. Pemberian obat-obatan sebelum dilakukan kemoterapi

b. Untuk mengurangi efek samping kemoterapi

c. Menambah efek samaping kemoterapi

d. A dan b benar

D. Penilaian Terhadap Dukungan Keluarga.

Pertanyaan Yang Berkaitan Dengan

No. Ya Tidak
Dukungan Keluarga
DUKUNGAN EMOSIONAL DAN
PENGHARGAAN
1. Keluarga selalu mendampingi saya dalam perawatan.

2. Keluarga selalu memberi pujian dan perhatian kepada

saya.
3. Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan
keadaan selama saya sakit.
Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa sakit yang
4. saya alami adalah suatu musibah.
DUKUNGAN FASILITAS

Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika

1. saya memerlukan mereka untuk keperluan
pengobatan.
Keluarga sangat berperan aktif dalam setiap
2.
pengobatan dan perawatan sakit saya.
Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan
3.
pengobatan.
Keluarga selalu berusaha mencarikan sarana atau
4.
peralatan perawatan yang saya perlukan.
 DUKUNGAN INFORMASI
(PENGETAHUAN)
Keluarga selalu memberitahu tentang hasil
1. pemeriksaan dan pengobatan dari dokter yang
merawat kepada saya.
Keluarga selalu mengingatkan saya untuk kontrol,
2.
minum obat, latihan dan makan.
Keluarga selalu mengingatkan saya tentang perilaku-
3.
perilaku yang memperburuk penyakit saya.
Keluarga selalu mnjelaskan kepada saya setiap saya
4. bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit
saya.