PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK (PPD) 2019/2020

SMK TEXMACO KARAWANG

(TERAKREDITASI : A)
Jl. KIC, Kiarapayung, Klari, Kab. Karawang, Jawa Barat 41371 Telp. 0267433316 Fax. 0267433316
E-mail :smk.texmacokarawang@gmail.com, website : www.smktexmacokarawang.sch.id

SURAT PERNYATAAN
SISWA SMK TEXMACO KARAWANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : TRIA NOVIKA SARI
2. Tempat/Tanggal Lahir: : SEMARANG / 08-04-2019
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Nomor Pendaftaran : 01TB190019
6. Asal Sekolah : SMPMTS AL-IANAH NU 03 ISLAM KALIWUNGU
7. Tahun Ijazah :
8. Alamat Rumah : JL. AKP CARINGIN RT 001/ RW 004 DESA CIMAHI
9. Nama Orang Tua : DJUMINO
10. Pekerjaan Orang Tua : KARYAWAN SWASTA
11. Nama Wali :
12. Pekerjaan Wali :
13. Hubungan Keluarga dengan wali : .........
14. Alamat Orang Tua / Wali : JL. AKP CARINGIN RT 001/ RW 004 DESA CIMAHI

MENYATAKAN
1. Sanggup untuk belajar sungguh-sungguh.
2. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, orang tua/wali, Guru/Karyawan, Instruktur SMK TEXMACO KARAWANG
Semarang dan semua pihak yang berkaitan dengan SMK TEXMACO KARAWANG
3. Bersedia ditempatkan pada kompetensi keahlian yang telah ditetapkan oleh sekolah berdasarkan hasil seleksi.
4. Sanggup dan bersedia mentaati ketentuan/tata tertib siswa yang telah ditetapkan oleh sekolah berdasarkan
hasil seleksi.
5. Sanggup berkepribadian dan berbudi pekerti luhur yang menjiwai serta mengaktualisasikan nilai-nilai luhur
etika dan budaya bangsa dalam perilaku sehari-hari.
6. Sanggup membayar uang sekolah dan iuran lainnya selama mengikuti pendidikan di SMK TEXMACO KARAWANG
7. Sanggup menaati dan mematuhi kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS), OSIS dan tata tertib
sekolah serta tidak menikah atau hamil (bagi siswa perempuan) selama mengikuti pendidikan sekolah.
8. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan keyakinannya.
9. Akan mengikuti ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah sesuai dengan pilihan.
10. Bersedia menerima sanksi apabila saya melakukan pelanggaran sesuai dengan ketentuan yang
berlaku berupa :
a. Menerima teguran, lisan maupun tulisan dari guru/sekolah.
b. Menerima bentuk hukuman pendidikan kedisliplinan
c. Peringatan I, II, III atau berupa tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
d. Dikembalikan kepada orang tua.

Orang Tua / Wali, Karawang, 09 Apr 2019

Siswa,

Materai

DJUMINO TRIA NOVIKA SARI