A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari selasa, 19 November 2019 pukul 16.00 WIB
di bangsal anggrek 2 RSO PROF. DR. R SOEHARSO Surakarta. Data diperoleh
dari anamesa pasien, keluarga psien dan cacatan medis pasien.
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Tanggal lahir : 31 desember 1959
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Sukoharjo
Pekerjaan : Swasta
No RM : 0033xxxx
Tanggal masuk RS : 17 November 2019 pukul 08.31 WIB
Dx Medis :
b. Identitas penanggung jawab pasien
Nama : Ny.W
Alamat : Sukoharjo
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat kesehaatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke poli RSO PROF. DR. R SOEHARSO Surakarta
pada tanggal 13 November 2019 pukul 11.00 WIB dengan keluhan nyeri
kaki sebelah kiri seperti kesemutan dan pegal. Kemudian pasien dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil TD : 134/79 mmhg , N : 68
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,50 C. kemudian pasien didiagnosis Avn Hed
Femur dan disarankan dokter untuk operasi pada tanggal 18 November
2019. Pada tanggal 18 November pukul 13.00 pasien menjalani operasi Thr
 Avn Hed Femur, setelah menjalani operasi pasien sempat dirawat di ICU
karena keadaan kurang stabil. Kemudian pada tanggal 19 november pukul
11.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal anggrek 2 untuk menjalani
perawatan post operasi kemudian dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital
dengan hasil TD : 99/60 mmhg, N : 91x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,2 0C,
kesadaran komposmentis, terpasang DC dan drain. Pasien mendapatkan
terapi obat cefazolin 1g/12jam, paracetamol 1g/12jam, omeprazole
40mg/24jam, ondansentron 4mg/jika perlu. Kemudian dilakukan pengkajian
pada tanggal 19 november 2019 pukul 16.00 WIB diperoleh data subyektif
pasien mengatakan nyeri pada paha kiri atau pada luka post operasi dan data
obyektif TD : 110/60 mmhg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 360C.
terpasang infus Nacl 18 tpm, terpasang DC 250 cc.
c. Riwaayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS karena kaki sebelah kiri
kesemutan, pegal-pegal, dan terkadang nyeri. Pasien juga mengatakan
pernah jatuh dari atap 15 tahun yang lalu dan menjalani latihan rutin dengan
fisioterapi selama kurang lebih 1,5 tahun. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak mempunyai
riwayat penyakit menurun, menaun dan menular.
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
3. Pengkajian fungsional
a. Pola persepsi
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang utama. Jika ada salah satu
anggota keluarga yang sakit maka saudara di bawa ke pelayanan terdekat.
b. Pola pemenuhan nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi, setiap
kali makan dengan menu nasi, sayur, lauk dan kadang -
 kadang buah. Pasien mengatakan minum kurang lebih 2
liter per hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari habis ½ porsi setiap
kali makan dengan menu dari rumah sakit sesuai diit yang
telah di tentukan yaitu rendah garam. Pasien mengatakan
minum kurang lebih 1 liter per hari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x / hari dengan konsistensi
lunak, warna kuning dan bau khas feses. Pasien
mengatakan BAK kurang lebih 4-6 x / hari dengan warna
kuning jernih, dan bau khas urine.
Saat sakit : pasien mengatakan belum BAB selama di rawat di RS.
Pasien mengatakan BAK dengan bantuan DC Chateter
kurang lebih 250 cc 2-3x buang / hari dengan konsistensi
warna kuning jernih, dan bau khas urine.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, tidur
kurang lebih 6-8 jam / hari.
Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karna
merasakan nyeri, tidur malam kurang lebih 3-5 jam / hari,
tidur siang kurang lebih 1 jam / hari.
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Sebelum sakit Saat sakit
aktivitas dan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
latihan
Makan / minum  
Mandi  
Toileting  
 Berpakaian  
Berpindah  
Keterangan : 0: mandiri , 1: alat bantu, 2 : dibantu alat, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : ketergantungan total.
2) Latihan
Sebelum sakit :pasien mengatakan aktivitas secara mandiri
Saat sakit :Pasien mengatakan aktivas di bnatu orang lain dan
alat.
f. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melihat, mengecap dan
membahu dengan baik, dan pasien mampu menjawab
pertanyaan sesuai yang diaajukan.
Saat sakit : pasien mengatkan merasa nyeri pada paha kiri, mampu
melihat, mengecap, membahu dengan baik dan pasien
mampu menjawab pertanyaan sesuai yang di ajukan
g. Pola persepsi dan konsep diri
1) Gambaran diri :Pasien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya dan tidak malu dengan penyakitnya
2) Identitas diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang orang laki-
laki yang sedang dirawat di ruaang anggrek 2
3) Ideal diri : Pasien mengatakan semoga cepat sembuh dan bisa
beraktivitas secara normal
4) Peran diri :Pasien mengatkan bersedih karena tidak bisa
membantu keluarganya dalam menjalankan tugas atau perannya sebagai
kepala keluarga
5) harga diri :Pasien adalah seorang yang dicintai oleh keluarganya
dan pasien merasa percaya diri
h. Pola peran dan tanggung jawab
Sebelum sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa
hubungan pasien dengan keluarga baik dan
 harmonis, hubungan dengan masayarakat dan
lingkungan sekitar juga baik. Pasien berperan
sebagai seorang ayah dan kepala keluarga
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan
tugasnya sebagai seorang ayah dan kepala keluarga
dalam keluarganya
i. Pola toleransi koping dan stress
Sebelum sakit : pasien mengatakan bila mengalami masalah slalu
dibicarakan dengan keluarganya dan mencari jalan
keluar bersama-sama
Saat sakit : pasien mengatakan bila ada masalah diselesaikan
dengan baik-baik dan mencari jalan keluaar
bersama-sama
j. Pola system nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam dan rutin
dalam melaksanakan ibadah.
Saat sakit : pasien mengatakan melaksanakan ibadah diatas
tempat tidur
k. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah yang telaah dikaruniai 3 anak.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : 15 E4 V5M6
d. Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 360C
e. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Mata simetris, sclera putih, konjungtiva anemis, pupil isokor, pasien
tidak mneggunakan alat bantu penglihatan.
3) Hidung
Bentuk hidung simetris, tampak bersih, tidak terdapat secret, tidak ada
benjolan
4) Telinga
Simetris, tampak bersih, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat
bantu dengar
5) Mulut
Mulut bersih, stomatitis tidak ada, mukosa bibir kering dan pucat
6) Integument
Warna kulit sawo matang, kulit tidak basah, lembab, tidak ada lesi
7) Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar teroid
8) Thorax
 Paru-paru
I : simetris, tidak ada lesi, tampak pengembangan dinding dada
Pa: tidak terdapat nyeri tekan
Pe: sonor
A: vesikuler, tidak ada bunyi suara nafas tambahan
 Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
Pa: ictus cordis teraba
Pe: pekak
A: lub dub, tidak ada suara tambahan seperti galob atau mur mur
9) Abdomen
 I : warna kulit merata, tidak ada jejas, bentuk simetris
A : bising usus 12 x/menit
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa ubnormal
Pe: tympani
10) Genetalia
Organ genetalia tampak bersih, terpasang DC
11) Ekstermitas
Atas : tangan kanan terpasang infus Nacl 18 tpm, kuku bersih tidak
terdapat edema
Bawah : kaki (paha) kiri terpasang balutan long slob dan elastic
bandage sakit saat digerakkan
Kanan Kiri
5 5
2 1

5. Pengkajian musculoskeletal
a. Look : terdapat balutan long sleb dan elastic bandage pada paha
kiri pasien
b. Feel : pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya
P : saat digerakkan
Q: tertusuk tusuk
R: paha kiri
S: skala 6
T: terus menerus
c. Move : pasien disarankan bedrest total selama 24 jam post op, jari-
jari kaki dapat digerakkan, paha kiri nyeri saat digerakkan
d. Kekuatan otot :
Kanan Kiri
5 5
 2 1

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium diambil pada tanggal 19 November 2019 pukul 07.00
WIB
Nama tes hasil unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemogoblin 8,3 g/dl 13-17
Hematocrit 25 % 40-54
Leokosit 16000 /ul 4000-10.000
Eritrosit 2,7 Jt/ul 440-620
Trombosit 121000 /ul 150.000-500.000

B. DIAGNOSA
C. INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI