Kepada Yth.

Bupati Kabupaten Barito Timur

c.q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di
Tamiang Layang

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Reza, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Barito Selatan, 11 Nopember 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : 0000000001234
Pendidikan : S-I Pendidikan Agama Islam
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Guru Agama Islam
Unit Kerja : SMPN 1 Paju Epat Kecamatan Paju Epat
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jl. A. Yani No. 10 Rt.03 Desa Matabu
Nomor HP dan Email : 0800-0000-0000 / mreza@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Timur Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ sebagai berikut :

1. Surat Lamaran ditandatangani di atas materai Rp. 6000,-

2. Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6000,-
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
4. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga
kesehatan, Sertifikat Pendidik untuk tenaga guru;
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Timur Tahun Anggaran 2019.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Matabu, ,…................2019
Hormat saya,

Materai

Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap)

HAPUS TULISAN DI BAWAH INI

catatan :
Hapus No. 7 apabila tidak memiliki