LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK PEREMPUAN 8 TAHUN 6 BULAN

DENGAN ​ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA​ (ALL)

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Vania Essianda 22010115210132

Penguji :

dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANGh
2017
 A. Identitas Penderita
Nama : An. P. L.
Umur : 8 tahun 6 bulan 14 hari
Tanggal lahir : 22 Agustus 2008
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Penggaron Kidul, Pedurungan, Semarang
Agama : Islam
No. CM : C603323
Bangsal : Anak lantai 1, Kamar 3
Tanggal Masuk : 5 Maret 2017

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Semarang

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Semarang
 B. Data Dasar
Anamnesis
Hari rawat inap ke-2, didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak lantai 1
pada tanggal 6 Maret 2017 pukul 11.30 WIB dan catatan medik.
a. Keluhan Utama ​:​ s​ ering demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 5 bulan SMRS (September 2016), ibu mengatakan bahwa anaknya sering
demam naik turun suhunya. Demam tidak tinggi tetapi tidak sembuh-sembuh. Anak
juga tampak pucat (+), batuk (+), pilek (+), mual (+), muntah (+), pusing (+), lemas (+),
nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+) ± 3kg, BAB dan BAK dalam
batas normal, diare (-). Diberikan obat penurun panas warung tetapi kondisi tidak
membaik. Kemudian anak dibawa ke Puskesmas Tlogosari Semarang, dilakukan
pemeriksaan Laboratorium darah didapatkan Hb= 3g%. Lalu anak dirujuk ke RS
Ketileng dan didiagnosa Leukemia kemudian dirujuk lagi ke RSDK. Anak dirawat di
RSDK selama beberapa hari dan dilakukan perbaikan keadaan umum dengan transfuse
darah serta dilakukan program BMP kemudian pulang.
± 4 Bulan SMRS (± 1 minggu kemudian), anak kontrol dan mengambil hasil
BMP di RSDK. Didapatkan hasil keganasan darah ALL. Kemudian deprogram untuk
kemoterapi setiap minggu. Setelah menjalani kemoterapi ke-7, dilakukan BMP evaluasi
didapatkan hasil remisi komplit karena efek terapi. Kemudian anak melanjutkan
program kemoterapi hingga sekarang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

lli pernah : tidak pernah

is : tidak pernah tri Basiler : tidak pernah

ela : tidak pernah tri amoeba : tidak pernah

i : tidak pernah abdominalais : pernah (2016)

ia : tidak pernah gan : tidak pernah

 us : tidak pernah si : tidak pernah

a : tidak pernah otak : tidak pernah

monia : tidak pernah tulang : tidak pernah

hitis : tidak pernah i obat : tidak pernah

: tidak pernah ma kepala : tidak pernah

Riwayat tinggal dekat sawah/kebun disangkal

Riwayat tinggal di dekat SUTET/pabrik/SPBU disangkal
Riwayat terpapar radiasi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

d. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu tidak bekerja
Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri
Biaya pengobatan menggunakan BPJS nonPBI kelas 3
Kesan sosial ekonomi kurang

C. DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, dan postnatal
Riwayat prenatal : ibu berusia 33 tahun saat hamil, rutin periksa kehamilan di
bidan posyandu (>4 kali selama kehamilan), minum
suplementasi Fe rutin, imunisasi TT (+), sakit saat kehamilan
(-), paparan radiasi (-), trauma (-), konsumsi obat selain dari
dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-), hipertensi dan diabetes
selama kehamilan (-).
Riwayat natal : lahir bayi perempuan dari ibu G​2​P​0​A​0​, usia kehamilan 36
minggu, lahir spontan di bidan secara pervaginam, berat
 badan lahir 3200 g, tinggi badan lahir lupa, langsung
menangis, kebiruan (-), kuning (-).
Riwayat postnatal : anak rutin diperiksa di posyandu untuk ditimbang dan
imunisasi.

Riwayat imunisasi :
BCG : 1 kali (2 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)

Riwayat makanan
Food recall
Pagi : nasi + lauk (ayam/telur) + sayur
Siang : nasi + lauk (ayam/telur) + sayur
Malam : nasi + lauk (ayam/telur) + sayur
Kesan : kuantitas dan kualitas kurang

Riwayat perkembangan anak

Tersenyum : usia 1 bulan
Tengkurap : usia 4 bulan
Duduk : usia 6 bulan
Merangkak : usia 8 bulan
Berdiri dengan pegangan : usia 8 bulan
Berdiri tegak : usia 1 tahun
Jalan : usia 1,5 tahun
Lari : usia 2 tahun
Mewarnai, belajar membaca, berkomunikasi dengan baik : sekarang
Kesan : perkembangan motorik anak sesuai usia
 D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 6 Maret 2017 pukul 12.00 WIB di bangsal anak lantai 1 kamar 3
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Umum : Baik, aktif, perdarahan spontan (-), pucat (-)
Tanda vital :j
● Frekuensi nadi : 104 x/menit, isi dan tegangan cukup
● RR : 24 x/menit
● TD : 110/70 mmHg
● Suhu : 36,3ºC
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-), rontok (+) sedikit
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir berdarah (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Kulit : kering (-), ptechiae (-)
Sistem Respirasi
● Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
● Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
● Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
● Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
● Inspeksi : ictus cordis tak tampak
● Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostae V, 2cm medial
linea mid clavicularis sinistra
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
● Inspeksi : datar, venektasi (-)
 ● Auskultasi : bising usus (+) normal
● Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
● Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Gerak +/+ +/+
- Sianosis -/- -/-
- Akral hangat +/+ +/+
- Capillary refill time <2” <2”
- Pucat -/- -/-
- Ptechiae -/- -/-
E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan, 8 tahun 6 bulan 14 hari
BB : 38 kg WAZ : 1,94 SD
TB : 128,5 cm HAZ : -0,20 SD
LILA : 24 cm BMI : 2,48 SD
Kesan : berat badan normal, perawakan normal, gizi lebih (overweight)

F. Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein

Tabel 3. ​Kebutuhan cairan, kalori, dan protein

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein

1860 3040 38

NS 480 81,6 -

full cream 3x sehari 600 210 4,2

auk 4x sehari 600 2088 71,6

1530 2169,621 75,8

G 82,2% 71,4% 199%

 G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi
Tabel 1. ​Pemeriksaan Darah Rutin (5 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 10,4 g/dL 11.00-13.00 ↓
Hematokrit 30,3 % 36-44 N
Eritrosit 3,73 10​6​/Ul 3-5.4 ↓
MCH 27,9 Pg 23.00-31.00 N
MCV 81,2 Fl 77-101 N
MCHC 34,3 g/dL 29.00-36.00 N
Leukosit 3,3 10​3​/uL 6-17 ↓
Trombosit 302 10​3​/uL 150-400 N

Tabel 2. ​Pemeriksaan Kimia Klinik (5 Maret 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Na 140 mmol/L 136-145 N
K 3,9 mmol/L 3,5-5,1 N
Cl 94 mmol/L 98-107 ↓
Ca mg% 2,12-2,52 N
GDS 99 mmol/L 80-160 N
Ureum 19 mg/dL N
Creatinin 0,6 mg/dL N
Asam urat 3,5 mg/dL N
Phosphat mg/dL
5,5 N
anorganik

2. Pemeriksaan Penunjang Lain

a. Hitung jenis sediaan sumsum tulang (22 September 2016)
Kesimpulan:
- Selularitas sumsum tulang hiperselular
- Peningkatan aktifitas limfositik 89% dengan limfoblas 45% ukuran kecil-kecil
monoton dengan anak inti 1-2
- Kesan : sesuai dengan diagnose ​Acute Lymphoblastic Leukemia​-L1 (ALL-L1)
b. Hitung jenis sediaan sumsum tulang (22 September 2016)
Kesimpulan:
- Selularitas sumsum tulang hiposelular
 - Tanda dysplasia trilineage
- Eritroid hiperplasia sedang
- Mieloblas 1%
- Kesan : remisi komplit dengan dysplasia karena efek terapi

H. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. ​Daftar masalah

ah aktif gal ah Pasif gal

demam 2016

2016

muntah 2016

2016

2016

g 2016

s 2016

makan menurun 2016

unan berat badan 2016

ia (Hb: 10,4) 017

h eritrosit menurun 017

sitopeni (3300) 017

hlorida (94) 017

Kesan BMP sesuai ALL-L1 2016

Lymphoblastic Leukemia 017

I. DIAGNOSIS KERJA
ALL prokemoterapi minggu ke-15 dengan komorbid:
- Anemia (Hb: 10,4 g/dL)
- Leukositopenia (3300/uL)

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. ALL prokemoterapi minggu ke-15
IpDx : S: -
O: hitung jenis leukosit, gambaran darah tepi
IpRx : - Infus D51/2 NS 960/480/20 tpm
- Paracematol syr 1Cth/4-6jam (jk T>38ºC)
- Program Transfusi PRC 100cc
- Usaha obat kemoterapi (6/03/2017):
● Metotrexate intratecal 12 mg
● Vincristin injeksi 1,75 mg intravena
● Citarabine injeksi 87 mg intravena
● Dexamethasone injeksi 6-5-5 mg intravena
● Ondansentron injeksi 6 mg intravena
IpMx : KU, kesadaran, tanda vital, darah rutin, efek kemoterapi
IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prosedur pemberian
obat kemoterapi
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai efek samping obat
kemoterapi yang mungkin dapat terjadi, seperti rambut rontok,
mimisan, gusi berdarah, kulit kering, demam, mual, muntah, diare.

K. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam