RSU AVISENA PENCATATAN DAN PELAPORAN

INDIKATOR/SASARAN MUTU

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

1/2
Jl. Melong No. 170 Cimahi

Ditetapkan
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Direktur Rumah Sakit
Operasional

(dr. Antiono Hajji Ishak)

Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah

1. Pengertian
kegiatan mencatat, mengawasi, dan melaporkan
indicator/sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit.
1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang
ditetapkan dimasing- masing unit, terutama indikator/sasaran
mutu
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
2. Tujuan
perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

3. Kebijakan

1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap

indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada
direktur dengan tembusan kepada komite PMKP
4. Prosedur 3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data
capaian indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada
direktur untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran
mutu, kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko
penyimpangan tersebut menggunakan Matriks Resiko
Managemen/ Tabel Hazard Analysis.

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA PENCATATAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR/SASARAN MUTU

No. Dokumen: Revisi ke – Halaman:

2/2
Jl. Melong No. 170 Cimahi

Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang

 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah dan
sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA yang telah
dibuat kepala unit.
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan
ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang
4. Prosedur dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.
 Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur.
Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
 Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite
PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
 Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil
RCA kepada direktur.

5. Unit Terkait Seluruh Unit Avisena

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

1/2
Jl. Melong No. 170 Cimahi

Ditetapkan
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Direktur Rumah Sakit
Operasional

(dr. Antiono Hajji Ishak)

1. Pengertian Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data

indikator mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

2. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RS Avisena

2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar.
3. Kebijakan

1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang

akan divalidasi
2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ;
 Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data
(buku catatan/Register, laporan, dll) pada bulan yang sama
ketika data orisinil di ambil
 Untuk data observasi : mengambil data dengan cara
mengobservasi sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan
4. Prosedur dengan data orisinil
4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data
orisinil minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid,
tapi bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data
orisinil kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum
valid
5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi
operasional, metode pengumpulan data dan waktu
pengumpulan data

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

2/2
Jl. Melong No. 170 Cimahi

6. Setelah evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah

dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang.
4. Presedur 7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali
lagi dilakukan validasi data.
8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan
disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan).
5. Unit Terkait
Seluruh Unit Avisena

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

1/1
Jl. Melong No. 170 Cimahi

Ditetapkan
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Direktur Rumah Sakit
Operasional

(dr. Antiono Hajji Ishak)

Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan

1. Pengertian mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi
langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan
2. Tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara
observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan
oleh tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.

3. Kebijakan

1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan

keselamatan pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program
yang sudah disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di
dalam pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
4. Prosedur
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit
yang telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari
tim audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada
direktur.
5. Unit Terkait
Seluruh Unit Rumah Sakit Avisena

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN KE RS LAIN YANG SETARA

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

1/3
Jl. Melong No. 170 Cimahi

Ditetapkan
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Direktur Rumah Sakit
Operasional

(dr. Antiono Hajji Ishak)

Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk

mengetahui pengukuran hasil kinerja mutu dengan

1. Pengertian membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat oleh
satu satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa data indikator
mutu yang sama, yang dilakukan oleh satuan kerja atau institusi
lainnya.
Diperolehnya hasil analisa data dari rumah sakit lain yang setara
melalui kegiatan benchmarking sebagai perbandingan untuk
2. Tujuan dimanfaatkan dalam mengidentifikasi permasalahan, yang
dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan
langkah-langkah perbaikan mutu.

3. Kebijakan

1. Data indikator dikirim ke Tim Mutu dari penanggung jawab

analisa data indikator mutu dan dibuat rangkuman hasil
analisa data indikator mutu tingkat rumah sakit setiap
triwulan.
4. Prosedur 2. Tim Mutu membuat usulan indikator yang akan dilakukan
benchmarking ke rumah sakit lain yang setara kepada
Direktur setiap satu tahun sekali.
3. Direktur memutuskan indikator yang hasil analisa datanya
akan dilakukan benchmarking ke rumah sakit setara:

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA
BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN KE RS LAIN YANG SETARA

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

Jl. Melong No. 170 Cimahi 2/3

 Apabila disetujui, Tim Mutu menindak lanjuti dengan

membuat konsep surat permohonan benchmarking data
indikator mutu ke rumah sakit lain yang setara, kemudian
dimintakan persetujuan kepada Direktur.
 Apabila tidak disetujui Tim Mutu membuat revisi indikator
yang akan akan dilakukan benchmarking sesuai keputusan
bersama.
4. Konsep surat yang telah disetujui ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
5. Tim Mutu menindak lanjuti dengan:
 Melakukan koordinasi dengan rumah sakit lain yang setara,
untuk mendapatkan hasil analisa data indikator mutu yang
dipilih via e-mail.

4. Prosedur  Membuat analisa perbandingan bersama analisator data

indikator mutu RS Avisena.
 Membuat dan mengirim laporan perbandingan data dan
rekomendasi langkah-langkah tindak lanjut perbaikan.
6. Direktur membuat keputusan tindak lanjut, dikirim ke Tim
Mutu.
7. Tim Mutu mendistribusikan keputusan Direktur ke unit kerja
terkait.
8. Unit kerja terkait menindak lanjuti dengan menerapkan
langkah-langkah perbaikan yang telah diputuskan direktur,
kemudian melaporkan hasil perbaikan kepada penanggung
jawab analisa data.
9. Penanggung jawab analisa data membuat analisa laporan
hasil perbaikan satuan kerja,dan mengirim hasil analisa
perbaikan ke Tim mutu.

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI

 RSU AVISENA
BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN KE RS LAIN YANG SETARA

No. Dokumen: Revisi ke - Halaman:

Jl. Melong No. 170 Cimahi 3/3

10. Tim Mutu membuat rangkuman laporan hasil analisa

4. Prosedur perbaikan tingkat rumah sakit, dan melaporkan kepada
Direktur.

5. Unit Terkait Seluruh Unit Kerja Avisena

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN TANPA SEIZIN DIREKTUR RSU AVISENA CIMAHI