Anda di halaman 1dari 35

BAB II

PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman
dan Nyaman Nyeri
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap
individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan
yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba
(1992), mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan
dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan
yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry,
2005).
Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya
mengidentifikasi empat konteks (Potter & Perry, 2006), antara lain:
1. Fisik: berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial: berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan sosial.
3. Psikospiritual: berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri, seksualitas
dan makna kehidupan.
4. Lingkungan: berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia:
cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur - unsur alamiah
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual.
Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda
dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat
dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).
Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan
sedang dirusakkan dan menyebab individu tersebut beraksi untuk menghilangkan atau
mengurangi rasa nyeri (Depkes RI, 1997)
Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual

Universitas Sumatera Utara


maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat,
dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA,
2001).
2. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan
waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk
berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).
Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tujuan Memperingatkan klien terhadap Memberikan alasan pada klien
adanya cedera/masalah untuk mencari informasi
berkaitan dengan perawatn
dirinya
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari beberapa Durasi lama, 6 bulan atau
detik sampai 6 bulan. lebih
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon otonom - Frekuensi jantung meningkat - Tidak terdapat respon
- Tekanan darah meningkat otonom
- Dilatasi pupil meningkat - Vital sign dalam batas
- Tegangan otot meningkat normal
Respon Ansitas - Depresi
psikologis - Keputasaan
- Mudah tersinggung/marah
- Menarik diri
Respon - Menangis/ mengerang - Keterbatasan gerak
fisik/perilaku - Waspada - Kelesuan
- Mengerutkan dahi - Kelelahan/kelemahan
- Mengeluh sakit - Mengeluh sakit hanya
ketika dikaji/di Tanya
Contoh - Nyeri bedah - nyeri kanker
- Trauma - arthritris
- euralgia terminal

Universitas Sumatera Utara


1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan
yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang
efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secar
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang
mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural (Mubarak, 2007).
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri
akut adalah (Sigit, 2010):
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha
untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010).
Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik
adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH,
1986; McGuire, 1992 dalam Sigit, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984),
mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika
klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien
adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru
menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara


b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T)
1) Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang
mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik
maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan
perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010).
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien,
seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain,
di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas
nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).
3) Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien
untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini
akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit,
2010).
Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat
menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh
pernyataan “nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas” adalah
penyataan yang lebih spesisik dibandingkan “klien mengatakan bahwa nyeri
terasa pada abdomen” (Sigit, 2010).
4) Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun
kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank
lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara
nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena
pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda (Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara


Skala numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 – 10.
Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10
mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif
untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien
mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua
post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan
nyeri yang ia rasakan pada angka 4 (Sigit, 2010).

Gambar. Skala nyeri numerik


5) Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian
nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah
berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada
waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau
dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010).
6) Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien,
misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya,
sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat
untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).
c. Respon Fisiologis
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon
stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis (Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara


Tabel 2.2. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frequensi pernafasan
Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frequensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat,peningkatan tekanan
darah )
Diaphoresis
Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan

d. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk
memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di
rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah merubah posisi
tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan
ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit,
2010).
e. Respon Afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas
(kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda
saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan
terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di
perhatikan (Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara


f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Kita
Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam
kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk
mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap
kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat
membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).
g. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana
klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau
hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit, 2010).
h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap
nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien
gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara
tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah
sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya
dalam rencana tindakan (Sigit,2010).

2. Analisa Masalah
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan
kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalah-
masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk
menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak
klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian
ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).
a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).

Universitas Sumatera Utara


Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya:
Tipe data:
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010).
b. Data Objektif
Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan
panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran
(Sigit,2010).
Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-
hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau
disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di
ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang
mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data
yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi

Universitas Sumatera Utara


seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan
jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus
(Sigit, 2010).

3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri
(NANDA dalam Potter & Perry, 2006):
a. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik/trauma.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baring/imobolitas.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

4. Perencanaan
Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan
No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil:
1. − Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif
untuk mencapai kenyamanan.
− Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang.
− Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan
untuk mecegah nyeri.
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri meliputi − Membantu dalam
lokasi, karakteristik, durasi atau mengidentifikasi derajat
faktor presipitasinya ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik.
Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan yang − Menurunkan reaksi terhadap
dapat mempengaruhi respon klien stimulus dari luar dan
terhadap ketidaknyamanan meningkatkan istirahat atau
relaksasi

Universitas Sumatera Utara


− Pantau tanda-tanda vital − Nyeri yang berkelanjut akan
berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
indikator/derajat nyeri tidak
Mandiri: langsung yang dialami.
− Bantu klien dalam menentukan posisi − Membantu menurunkan
yang nyaman ketidaknyamanan lebih lanjut
− Gunakan tindakan pengendalian − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
nyeri sebelum menjadi berat masih menunjukkan tahap awal,
baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri
(misalnya: nafas dalam)
− Bantu klien untuk mengidentifikasi − Akan mempermudah proses
tindakan memenuhi kebutuhan rasa perawatan selanjutnya
nyaman telah berhasil dilakukan
seperti relaksasi atau kompres
hangat/dingin.
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan dokter − Mungkin diperlukan pemberian
dalam pemberian obat anti nyeri analgesik untuk mendukung
proses penurunan nyeri
Pendidikan kesehatan:
- Berikan informasi tentang nyeri, − Pasien mendapat penjelasan
seperti penyebab nyeri, seberapa tentang nyeri akan lebih sedikit
lama akan berlangsung dan antisipasi mengalami stress dibandingkan
ketidaknyamanan dari prosedur dengan pasien yang tidak
mendapat penjelasan.

2. Tujuan dan Kriteria hasil:


− Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan
kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas
− Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari dengan
berbagai bantuan

Universitas Sumatera Utara


− Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan
dengan peningkatan yang memadai, tanda – tanda vital dalam batas
normal
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan − Membantu dalam
spiritual terhadap aktivitas mengidentifikasi derajat
kemampuan pasien terhadap
aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan − Mampu memberi semangat pada
pasien untuk meningkatkan aktivitas klien agar bisa melakukan
aktivitas seperti dahulu
Monitoring/Observasi:
− Tentukan penyebab keletihan − Mampu mempermudah proses
perawatan selanjutnya
− Pantau pola istirahat klien dan − Mengidentifikasi penyebab
lamanya waktu tidur terjadinya intoleransi aktivitas.
− Pantau asupan nutrisi − Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur − Akan mempermudah pasien
sesuai kebutuhan (misalnya dalam beraktivitas.
berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan − Untuk memfasilitasi relaksasi
(seperti: cahaya dan kebisingan)
kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri − Pemberian anti nyeri akan
sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan − Untuk mencegah terjadinya
aktivitas dan teknik menejemen kelelaha, diperlukan
waktu manajemen waktu dan
pengaruh aktivitas

Universitas Sumatera Utara


3. Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
Menunjukkan kenyamanan psikologis.
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai
kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang
hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji dukungan orang yang penting − Dengan mendapat dukungan dari
bagi pasien orang yang penting bagi pasien
akan mampu mengurangi tingkat
kecemasan.
− Tentukan sumber ansietas. − Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
kecemasan pasien
Monitoring/Observasi:
− Pantau tanda dan gejala ansietas − Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
kecemasan pasien
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik dan − Akan mampu mengurangi tingkat
keamanan. kecemasan klien.

− Meningkatkan rasa percaya pasien


− Membina hubungan saling percaya
pada perawat
antara perawat dan pasien

Pendidikan Kesehatan:
− Mengurangi kecemasan pasien
− Memberikan informasi tentang
prosedur yang dilakukan

Universitas Sumatera Utara


PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 63 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28
Kecamatan Medan Perjuangan.
Tanggal masuk : 28 Mei 2014
No. Register : 00-55-93-55
Ruangan/kamar : Dahlia 1/ kamar 12
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Chephalgia

II. KELUHAN UTAMA


Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk – tusuk dan nyeri
bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan penyakitnya disebabkan, klien terjatuh saat tidur.

Universitas Sumatera Utara


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi
yang nyaman yaitu semi fowler.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit (nyeri akut) seperti
tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.
2. Bagaimana dilihat
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh
petugas kesehatan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher.
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak
aktivitas

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.
C. Pernah dirawat/operasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum
pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

Universitas Sumatera Utara


V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan.
B. Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak
bisa kembali seperti semula lagi.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas
c) Harga diri
Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani
aktivitasnya
d) Peran diri
Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan
perannya sebagai kepala keluarga.
e) Identitas
Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya.
D. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
orang yang berarti adalah istri
b) Hubungan dengan keluarga
hubungan dengan keluarga baik-baik saja
c) Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain
d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
a) Nilai dan kenyakinan
Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari
pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari
kenyakinannya.

Universitas Sumatera Utara


b) Kegiatan ibadah
Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan
kegiatan ibadah yaitu berdoa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan umum
Compos Mentis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C
Tekanan darah : 160/90 mmhg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Skala nyeri :6
TB : 170 cm
BB : 76 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
a) Bentuk : bentuk kepala pasien simetris dan ovale.
b) Ubun – ubun : tepat di tengah.
c) Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau.
2) Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam.
b) Bau
Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat.
c) Warna kulit
Warna kulit kepala dalam keadaan normal.
3) Wajah
a) Warna kulit : sawo matang.
b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris
4) Mata
a) Kelengkapan dan Kesismetrisan
Mata lengkap dan simetris mata kanan dan kiri

Universitas Sumatera Utara


b) Palpera
Tidak ada oedema
c) Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih.
d) Pupil
Isokor pada mata kanan dan kiri
e) Kornea dan iris
Tidak ada pengapuran katarak
f) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata
5) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi
berada di tengah
b) Lubang hidung
Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung.
c) Cuping hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
6) Telinga
a) Bentuk telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri
b) Ukuran telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri
c) Lubang telinga
Telinga bersih, tidak ada sekret.
d) Ketajaman pendengaran
Pasien mampu mendengar dengan baik
7) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir
Mukosa bibir lembab, tidak sianosis
b) Keadaan gusi dan gigi
tidak ada radang gusi dan karang gigi
c) Keadaan lidah
Lidah bersih, tidak ada sariawan.

Universitas Sumatera Utara


d) Orofaring
Tidak ada peradangan.
8) Leher
a) Posisi trachea : posisi medial/normal
b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c) Suara : tidak terdapat kelainan pada suara
d) Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur
9) Pemeriksaan integument
a) Kebersihan : kebersihan kulit pasien terpelihara
b) Kehangatan : teraba hangat
c) Warna : sawo matang
d) Turgor : turgor kulit kembali < 2 detik
e) Kelembapan : kulit lembab
f) Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit
10) Pemeriksaan thorak/dada
a) Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri
b) Pernapasan : 24x/menit
c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
11) Pemeriksaan paru
a) Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan.
b) Perkusi : Resonan
c) Auskultasi : Dalam keadaan normal
12) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung
b) Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur
c) Perkusi : dullness
d) Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit
13) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan
b) Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Tidak ada suara tambahan

Universitas Sumatera Utara


14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a) Genitalia : Terdapat rambut pubis, simetris,
b) Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan
15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm
pada ekstrimitas atas.
16) Fungsi sensorik
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


I. Pola makan dan minum
a) Frekuensi makan/hari
3x/hari di tambah dengan makanan selingan.
b) Nafsu/selera makan
Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.
c) Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati
d) Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan
e) Mual dan muntah
Tidak ada mual dan muntah.
f) Waktu pemberian makan
09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib
g) Jumlah dan jenis makan
1 porsi nasi
h) Waktu pemberian cairan
Sesuai dengan kebutuhan pasien
i) Masalah makan dan minum
Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II Perawatan diri/personal hygiene
a) Kebersihan tubuh
Pasien tampak bersih dan terawat
b) Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut tampak bersih

Universitas Sumatera Utara


c) Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku sedikit panjang dan bersih
III Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti,
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara
mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik
dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa
secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat
tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam
memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit:
Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan
ibadah yaitu berdoa.

VIII POLA ELIMINASI


1. BAB
a) Pola BAB : 1 – 2x/hari
b) Karakter feses : encer.
c) Riwayat perdarahan : kilen mengatakan tidak pernah
mengalami perdarahan saat BAB
d) Diare : klien tidak pernah mengalami diare hebat
e) Penggunaan laktasif : klien tidak menggunakan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : 7 – 8 x/hari
b) Karakter urine : kuning, berbau khas
c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : pasien tidak mengalami nyeri saat
berkemih
d) Riwayat penyakit ginjal : pasien tidak menderita penyakit
berkemih
e) Penggunaan diurepetik : pasien tidak menggunakan
direupetik
f) Upaya mengatasi masalah : tidak terdapat masalah dalam
BAK

Universitas Sumatera Utara


2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Trauma fisik Nyeri
Tn.E mengatakan nyeri di daerah
kepala dan leher seperti tertusuk –
tusuk
DO :
1. Tn.E terlihat meringis kesakitan
2. Tn.E tampak lemah
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmhg
HR : 82X/menit
RR : 22x/menit
T : 36,5°C
4. Skala nyeri 6
2 DS : Nyeri kepala Intoleransi
Tn.E mengatakan jika melakukan aktivitas
banyak aktivitas nyerinya akan
bertambah
DO :
1. Tn.E terbaring di atas tempat
tidur
2. Tn.E mengalami kesulitan
dalam melakukan gerakan
3. Tn.E tampak lemah
4. Tanda-tanda vital
TD : 130/80mmhg
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8°C
5. Skala nyeri 5

Universitas Sumatera Utara


3 DS: Kurangnya Ansietas
Tn.E selalu takut jika dilakukan terapi pengetahuan klien
pengobatan, dan selalu bertanya tentang
tentang penyakitnya. penyakitnya
DO:
1. Pasien tampak cemas dan
Selalu bertanya jika diberikan
terapi pengobatan
2. Pasien tampak gelisah

3. Rumusann Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas
3. Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)


a) Nyeri berhubungan dengan trauma fisik ditandai dengan wajah meringis
kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien
tampak lemah.
c) Ansietas berhubung kurangnya pengetahuan ditandai dengan klien selalu
bertanya tentang penyakitnya.

Universitas Sumatera Utara


4. Perencanaan
Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/ No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Senin/02 1. Tujuan:
juni 2014 − Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil:
− Klien akan melaporkan nyeri berkurang.

Rencana Tindakan Rasional


Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri − Membantu dalam
meliputi lokasi, karakteristik, mengidentifikasi derajat
durasi atau faktor ketidaknyamanan dan kebutuhan
presipitasinya untuk keefektifan analgesik.

Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan − Menurunkan reaksi terhadap
yang dapat mempengaruhi stimulus dari luar dan
respon pasien terhadap meningkatkan istirahat atau
ketidaknyamanan relaksasi
− Pantau tanda-tanda vital − Nyeri yang berkelanjut akan
berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
indikator/derajat nyeri tidak
langsung yang dialami.
Mandiri:
− Membantu menurunkan
− Bantu pasien dalam
kenyamanan lebih lanjut
menentukan posisi yang
nyaman

Universitas Sumatera Utara


− Gunakan tindakan − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
pengendalian nyeri sebelum masih menunjukkan tahap awal,
menjadi berat baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri
(misalnya: nafas dalam)
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan − Mungkin diperlukan pemberian
dokter dalam pemberian obat analgesik untuk mendukung
anti nyeri proses penurunan nyeri.
Pendidikan Kesehatan:
− Berikan informasi tentang − Klien mendapat penjelasan
nyeri, seperti penyebab nyeri, tentang nyeri akan lebih sedikit
seberapa lama akan mengalami stress dibandingkan
berlangsung dan antisipasi dengan klien yang tidak
ketidaknyamanan dari prosedur mendapat penjelasan.
Selasa/ 1. Tujuan:
03 juni − Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
2014 klien
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif
Kriteria Hasil:
− Klien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut
jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam
batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan − Membantu dalam
spiritual terhadap aktivitas mengidentifikasi derajat
kemampuan klien terhadap
aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan − Mampu memberi semangat
klien untuk meningkatkan pada klien agar bisa melakukan
aktivitas aktivitas seperti dahulu

Universitas Sumatera Utara


Monitoring/observasi:
− Tentukan penyebab keletihan − Mampu mempermudah proses
perawatan selanjutnya
− Pantau pola istirahat klien dan − Mengidentifikasi penyebab
lamanya waktu tidur terjadinya intoleransi aktivitas.
− Pantau asupan nutrisi − Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur − Akan mempermudah klien
sesuai kebutuhan (misalnya dalam beraktivitas.
berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan − Untuk memfasilitasi relaksasi
(seperti: cahaya dan kebisingan)
Kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri − Pemberian anti nyeri akan
sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan − Untuk mencegah terjadinya
aktivitas dan teknik menejemen kelelaha, diperlukan
waktu. manajemen waktu dan
pengaruh aktivitas.
Rabu/04 1. Tujuan:
juni 2014 − Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
klien
Menunjukkan kenyamanan psikologis.
Kriteria Hasil:
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari
bantuan sesuai kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif
tentang hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji dukungan orang yang − Dengan mendapat dukungan dari

Universitas Sumatera Utara


penting bagi klien. orang yang penting bagi klien akan
mampu mengurangi tingkat
kecemasan.
− Tentukan sumber ansietas. − Membantu dalam mengidentifikasi
derajat kecemasan klien.
Monitoring/observasi:
− Membantu dalam mengidentifikasi
− Pantau tanda dan gejala
derajat kecemasan klien.
ansietas

Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik − Akan mampu mengurangi tingkat
dan keamanan. kecemasan klien.

Universitas Sumatera Utara


5. Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal Dx (SOAP)
Senin / 1 09.00 1. Mengganti cairan infus RL, 20 S:
02 juni tetes permenit Pasien mengatakan
2014 nyeri dibagian
12.00 2. Memberi diet yaitu MB 1 kepala dan leher,
seperti tertusuk –
12.20 3. Mengkaji identitas tusuk dan
pasien,keluhan berdurasi 10 – 15
penyakit,riwayat penyakit dan menit
pola kebiasaan sehari – hari O:
pasien tampak
12.30 4. Melakukan pengkajian fisik meringis kesakitan
tanda – tanda vital:
12.40 5. Mengkaji nyeri pasien - TD :140/90
meliputi lokasi, durasi dan mmhg
karakteristiknya - HR : 84x/menit
- RR : 24x/menit
12.50 6. Mengukur tanda-tanda vital - T : 36,5ºC
- skala nyeri : 6
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
2 13.00 1. Memantau asupan nutrisi S:
Pasien mengatakan
13.10 2. Mengkaji keinginan pasien takut melakukan
untuk melakukan aktivitas banyak aktivitas
karena akan
3. Mengkaji faktor yang

Universitas Sumatera Utara


13.15 menyebabkan kelelahan pasien menyebabkan
4. Memberikan posisi semi nyerinya
13.20 fowler bertambah
O:
Pasien terbaring
ditempat tidur dan
sulit beraktivitas
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
3 13.30 1. Mengkaji penyebab ansietas S:
pada pasien Pasien mengatakan
13.35 2. Menjelaskan tentang takut dengan terapi
penyakitnya yang diberikan
13.45 3. Memantau tanda dan gejala akan berdampak
ansietas negatif
O:
Pasien tampak
cemas jika
diberikan terapi
pengobatan.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara


Selasa/ 1. 09.00 1. Memantau keadaan umum S:
03 juni pasien. Pasien mengatakan
2014 akan melakukan
09.30 2. Melakukan pengkajian nyeri tarik nafas dalam
jika nyeri kambuh
09.40 3. Mengajarkan teknik relaksasi O:
tarik nafas dalam Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi
09.50 4. Memberi posisi semi fowler fowler,
Pasien mengerti
10.00 5. Memberi diet ekstra yaitu kue teknik tarik nafas
lapis dalam
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
2. 11.00 1. Mengkaji keinginan pasien S:
melakukan aktivitas Pasien mengatakan
sudah bisa berdiri
11.10 2. Mengkaji kemampuan pasien tegak dengan
melakukan aktivitas bantuan istri
O:
11.20 3. Memantau asupan nutrisi Pasien tampak
bersemangat
11.30 4. Memantau pola istirahat mencoba berdiri
pasien, yaitu lamanya waktu tegak dengan
tidur bantuan istri, pola
tidur pasien 1 – 2
11.45 5. Memotivasi pasien melakukan jam di siang hari.
aktivitas mandiri sesuai A:
kemampuan Masalah teratasi

Universitas Sumatera Utara


12.00 6. Memberi diet, yaitu MB 1 sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
3. 12.30 1. Mengkaji dukungan orang S:
yang penting bagi pasien Pasien mengatakan
akan mengikuti
12.35 2. Memantau tanda dan gejala terapi pengobatan
ansietas karena dukungan
dari istri
12.40 3. Mengkaji tingkat ansietas O:
pasien. Cemas berkurang,
Tanda – tanda vital
13.00 4. Mengukur tanda – tanda vital TD: 130/90 mmhg
HR: 82x/ menit
RR: 24x/menit
T: 36◦C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Rabu/ 1 15.00 1. Memantau keadaan umum S:
04 juni pasien Pasien mengatakan
2013 bila nyeri timbul
15.10 2. Mengkaji nyeri pasien pasien segera
melakukan tarik
15.20 3. Memberi posisi semi fowler
nafas dalam,
sampai nyeri
15.30 4. Menganjurkan pasien untuk berkurang
istirahat dan memberi
lingkungan tenang untuk O:

Universitas Sumatera Utara


mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi
fowler,
Pasien tidur untuk
mengurangi rasa
nyeri.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
2 17.00 1. Memberi injeksi S:
− ranitidin 1 amp/12 jam Pasien sudah bisa
− ketorolac 1 amp/ 12 jam berjalan dari
− ceftriaxone 1 amp/ 12 jam tempat tidur ke
kamar mandi
17.20 2. Memberi diet yaitu MB 1 dengan bantuan
istri, dan sudah bisa
18.00 3. Mengkaji aktivitas yang sudah berdiri tegak secara
dilakukan pasien mandiri tanpa
bantuan
18.20 4. Memotivasi keinginan pasien O:
untuk meningkatkan aktivitas Pasien dapat berdiri
tegak secara
18.30 5. Memantau pola istirahat pasien mandiri, pasien
yaitu lamanya waktu tidur tampak
bersemangat
melakukan
aktivitas
A:
Masalah teratasi
sebagian

Universitas Sumatera Utara


P:
Intervensi
dilanjutkan
3 19.00 1. Mengukur tanda – tanda vital S:
Pasien mengatakan
19.20 2. Memberikan kenyamanan fisik cemas yang
dan keamanan dirasakan
berkurang
19.30 3. Memantau tingkat kecemasan O:
pasien. Pasien tampak
tenang, cemas
berkurang
Tanda – tanda vital
TD: 130/80 mmhg
HR: 80x/menit
RR: 22x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
Kamis/ 1 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
05 juni 15.10 2. Memberi posisi semi fowler Pasien mengatakan
2014 nyeri di kepala dan
15.20 3. Memberikan lingkungan yang leher sudah mulai
tenang untuk mengurangi berkurang
peningkatan nyeri O:
16.00 4. Mengganti cairan infus RL, 20 Skala nyeri 4,
tetes permenit posisi semi fowler.
16.10 5. Menganjurkan pasien untuk TD : 130/90 mmhg
istirahat HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
T : 37ºC

Universitas Sumatera Utara


A:
Maslah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
2 17.00 1. Memberi injeksi S:
− ranitidin 1 amp/12 jam Pasien mengatakan
− ketorolac 1 amp/ 12 jam Tadi pagi sudah
− ceftriaxone 1 amp/ 12 jam berjalan di sekitar
ruangan dengan
17.10 2. Memberi diet yaitu MB 1 bantuan istri
O:
17.30 3. Memantau aktivitas pasien Pasien tampak
bersemangat,
17.40 4. Memotivasi pasien untuk Pasien tidur ± 1
melakukan aktivitas sesuai jam setelah
kemampuan melakukan
aktivitas
18.00 5. Memantau pola istirahat pasien A:
dan lamanya waktu tidur Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
3 18.10 1. Menjawab pertanya klien yang S:
berhubungan dengan Pasien mengatakan
ansietasnya sudah tidak takut
dengan terapi
18.20 2. Memberikan kenyamanan fisik pengobatan seperti
dan keamanan sebelumnya.

3. Mengkaji dukungan orang yang


18.30 O:
penting bagi klien
Cemas berkurang

Universitas Sumatera Utara


A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
Jumat/ 1. 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
06 juni 10.00 2. Memberikan diet ekstra yaitu Pasien mengatakan
2014 bolu nyeri yang
10.10 3. Membantu pasien untuk dirasakan sudah
mengidentifikasi tindakan berkurang
memenuhi kebutuhan rasa O:
nyaman yang telah berhasil Skala nyeri 4,
dilakukan posisi nyaman semi
11.20 4. Menciptakan suasana fowler
lingkungan yang tenang untuk Pasien melakukan
mengurangi peningkatan teknik tarik napas
ketidaknyamanan dalam
A:
Masalah teratasi
sebagaian
P:
Intervensi
dilanjutkan
2. 12.00 1. Memberi diet yaitu MB 1 S:
Pasien mengatakan
12.35 2. Memantau aktivitas yang karena nyerinya
dilakukan pasien sudah berkurang,
pasien semangat
13.00 3. Mengukur tanda – tanda vital melakukan
aktivitas seperti
jalan dari tempat
tidur ke kamar
mandi secara
mandiri

Universitas Sumatera Utara


O:
Pasien beraktivitas
secara mandiri
TD: 140/80 mmhg
HR: 84x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,5 ◦C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara