PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONEGUNU
Alamat : Jl. Maola Daud Kel. Buranga
Email: puskesmasbonegunu@gmail.com, Kode Pos: 93673
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...................................................................................
Umur / Kehamilan :...................................................................................
Alamat :...................................................................................
Bukti Diri / KTP :...................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:.......................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan
Nama :..................................................................................
Umur / Kehamilan :...................................................................................
Alamat :...................................................................................
Bukti Diri / KTP :..................................................................................
Nomer R.M :..................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian peryataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Buranga , 2019
Tenaga Nakes Yang membuat pernyataan

( ............................ ) ( ...............................................)

Keluarga Pasien/Saksi

( ......................)