Format Pengkajian PDF
Format Pengkajian PDF
DEPARTEMEN MATERNITAS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
BENTUK LAPORAN
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic PQRSTU).
B. Riwayat Obstetric
a. Usia saat Menarche: tahun.
b. Lama Menstruasi : Hari
c. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
d. Keluhan saat menstruasi :
e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.
C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
c. Gatal (ya/tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun……………..,
penyebab:…………………………………………………………………………
3. Abdomen
a. Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak)
✓ Nyeri pinggang (ya/tidak).
✓ Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu.
✓ Pemeriksaan Manuver Leopold:
o Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
TFU : cm
o Leopold II :
Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : x/mnt
o Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum).
o Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen)
Taksiran Berat Janin : gram.
b. Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
• BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah
• BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak
• Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum
Jenis minuman
5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema: pitting/non pitting
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
b. Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema : piting/non pitting
Lokasi :
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:
7. Keadaan mental
a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
DATA UMUM
1. Initial pasien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
14. No. Rekam medis :
DATA PSIKOSOSIAL
LAPORAN PERSALINAN
Keterangan:
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .......................Jam ..............
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ...............................................................
4. Hasil periksa dalam: ................................................................................
5. Persiapan perineum: ...............................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ......................................................
7. Pengeluaran pervaginam ........................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ...........................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .....................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ..........................................
II. KALA PERSALINAN
• KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam ..................
2. Tanda dan gejala: ...................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
4. Lama kala I .......... jam............ menit ........... detik
5. Keadaan psikososial ...............................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ..........................................................................
7. Tindakan .................................................................................................
8. Pengobatan.............................................................................................
• KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam ..................
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Lama kala II .......... jam............ menit ........... detik
4. Tanda dan gejala: ...................................................................................
5. Keadaan psikososial ...............................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ..........................................................................
7. Tindakan .................................................................................................
• KALA III
1. Tanda dan gejala: ...................................................................................
2. Plasenta lahir jam....................................................................................
3. Cara lahir plasenta ..................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran .......cm × ......... cm × ........cm
o Panjang tali pusat ........ cm
o Jumlah pembuluh darah: .... arteri............ vena
o Kelainan..........................................................
5. Perdarahan ......... ml, karakteristik ..........................................................
6. Keadaan psikososial ...............................................................................
7. Kebutuhan khusus ..................................................................................
8. Tindakan .................................................................................................
9. Pengobatan.............................................................................................
• KALA IV
1. Mulai jam................
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Kontraksi uterus ......................................................................................
4. Perdarahan ......... ml, karakteristik ..........................................................
5. Bonding ibu dan bayi ...............................................................................
6. Tindakan .................................................................................................
• BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............
2. Jenis kelamin ........................
3. BB/PB/lingkar kepala bayi: ......gram ...... cm .......... cm
4. Karakteristik khusus bayi.........................................................................
5. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
6. Suhu ........ oC
7. Anus: berlubang/tertutup
8. Perawatan tali pusat................................................................................
9. Perawatan mata ......................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
1. Initial pasien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
14. No. Rekam medis :
Riwayat Persalinan
Tanda Vital
Kepala Leher
o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Dada
o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus: ............... Kontraksi: .................... Posisi: ................................
o Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Ekstremitas
Eliminasi
o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini......
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas ..........
o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
Kelainan ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Masalah:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu ......... kg/ ........ cm, Persalinan di: ..................................................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
Tindakan resusitasi...................................................................................................
Kelainan .......................
Pengkajian Fisik
o Umur .......hari........ jam
JANTUNG &
normal STATUS NEUROLOGI
PARU-PARU
Bunyi nafas ngorok Refleks Tendon
lain-lain (dinilai semua) Moro
Bunyi nafas ......................... x/menit Rooting
Denyut jantung ......................... x/menit Menghisap
Babinski
PERUT lembek Menggenggam
kembung Menangis
benjolan Berjalan
Bising usus....... x/menit Tonus leher
Lanugo ..........................................................
Vernix ............................................................ NUTRISI
Mekonium ..................................................... Jenis makanan ASI
PASI
PUNGGUNG Lain-lain
Keadaan
simetris
punggung
asimetris ELIMINASI
Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ................... jam ..........
Fleksibilitas tulang Kelainan ...................
BAK Pertama: tgl ................... jam ..........
punggung .....................................
GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laki-laki Normal (Lab, psikosal, dll)
Hypospadius
Epispadius
Testis ...........................
Perempuan
EKSTREMITAS
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Keadaan Usia
Tipe Jenis BB Masalah
No Tahun Penolong bayi waktu saat
Persalinan Kelamin Lahir Kehamilan
lahir ini
1
2
3
4
5
Riwayat menstruasi :
o Menarche : .........................................
o Sakit kuning
o Diabetes mellitus
o Radang panggul
Kepala Leher
o Wajah : .....................................................
o Mata : ....................................................
o Hidung : ...................................................
o Mulut : ....................................................
o Telinga : ....................................................
o Leher : ...................................................
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Dada
o Jantung : .....................................................
o Paru : .....................................................
o Payudara : ....................................................
o Pengeluaran ASI : ................................................
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Abdomen
o Nyeri pada daerah abdomen : (beri tanda + pada area yang nyeri)
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Ekstremitas
Eliminasi
o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini......
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas ..........
.....................................................................................................................................................
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN GINEKOLOGI
A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________
No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________
Tanggal Pengkajian : ________Jam______
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________
Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________
Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________
Agama : _________________ A g a m a : ______________
Alamat : _______________________________________________
_________________________________________________________________
Status perkawinan : ____________ Lama perkawinan : _______ tahun
Kawin : _______ kali
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : __________ tahun
Tanggal haid yang terakhir : ____________________
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : ______ hari
Jumlah : ______ cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause Kapan : __________
Gejala : __________
Keluhan lain : __________
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : ____________________________________________
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjuntiva : normal/merah muda anemis
sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain : ____________________________________________
3) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain : ______________________________________________
4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir
ludah darah
Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal sesak
Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak
Batuk : ya tidak
Produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing
Rales
Lain-lain : __________________________________________________
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : __________ mmHg
Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya tidak
Area edema : ___________________
b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain : ___________________________________________
7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/ seperti :
terbakar melilit kram lain-lain : _____________
Bising usus : _________ x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak
Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari
Tidak
Lain-lain : _______________________________________________
8) Sistem Syaraf Pusat
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen
sopor/coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain : _____
Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain : ______________________________________________
10) Sistem Integumen
Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak
kemerahan dekubitus lain-lain : ______________
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak
11) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
12) Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu : __________ 0 C
BB sebelum sakit : __________ kg
BB setelah sakit : __________ kg
Keluhan lain : ____________________________________________
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : ______________ Ukuran : _____________
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________
b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________
c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________
5. Penatalaksanaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________