PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN DENGAN TUMOR REGIO COLLI

DEKSTRA

Oleh:

Ramadhaningtyas MF G991908016
Khalisah Atma Aulia G991905033
Maulidi Izzati G991903034
Namira Nurul Hidayati G99181047

Periode : 18-24 November 2019

Pembimbing:

dr. Junardi, Sp. B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA/ RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD Pandan
Arang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Perempuan 44 Tahun dengan Tumor Regio Colli Dekstra

Hari, tanggal : Jumat, 22 November 2019

Oleh:

Ramadhaningtyas MF G991908016
Khalisah Atma Aulia G991905033
Maulidi Izzati G991903034
Namira Nurul Hidayati G99181047

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Junardi, Sp. B, FINACS

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien
Nama : Ny. H
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor RM : 123919xx
Alamat : Boyolali
Tanggal MRS : 20 November 2019
Tanggal Periksa : 20 November 2019

B. Keluhan Utama
Benjolan pada leher bagian belakang sebelah kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Pandan Arang, Boyolali
dengan keluhan benjolan pada leher bagian belakang sebelah kanan.
Benjolan dirasakan sejak 9 tahun yang lalu, awalnya sebesar kelereng
dan semakin membesar hingga sebesar 4x3x2 cm, tidak dirasakan nyeri.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : riwayat section caesaria sebanyak 2x (2001
dan 2010)
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

3
E. Status Ibu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

G. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum obat bebas : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

H. Riwayat Gizi
Pasien makan tiga kali sehari, porsi sedang dengan nasi dan lauk
pauk. Pasien jarang makan buah, dan minum susu. Pasien minum 5-6
gelas air putih per hari.
I. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS kesehatan.

4
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign :
TD : 128/101 mmHg
N : 80 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
T : 36oC
SiO2 : 99% udara ruangan

B. General Survey
1. Kulit : warna kulit sawo matang, kering (-), hiperpigmentasi (-)
2. Kepala : mesocephal
3. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+)
4. Telinga : sekret (-/-)
5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung(-), sekret (-/-), darah
(-/-)
6. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
7. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), massa
(+) di regio colli posterolateral dekstra
8. Thorak : normochest, retraksi (-)
9. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
10. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

5
 Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).
11. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
12. Ekstremitas : CRT > 2 detik, arteri dorsalis pedis (+/+)
Akral dingin
- -
- -

Oedema
- -
- -

C. Status Lokalis
Regio colli : tampak massa pada bagian posterolateral dekstra
Inspeksi : warna kulit berubah (-), ulkus (-)
Palpasi : teraba benjolan sebesar 4x3x2 cm, dengan konsistensi padat,
terfiksir, permukaan halus, tidak berbenjol-benjol dan berbatas tegas.
Nyeri tekan (-), tidak teraba hangat.

6
III. ASSESMENT I
Tumor region colli (D)

IV. PLAN 1
1. MRS bangsal bedah pro eksisi
2. Cek lab DL, elektrolit, PT/APTT
3. Foto Thorax PA

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah RSPA (20 November 2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Haemoglobin 11,8 g/dl 12 – 16
Lekosit 8150 /ul 4500 – 12500
LED 62 /mm 0 – 20
Hitung Jenis Sel
Eosinofil% 5,20 % 1–5
Basofil% 0,20 % 0–1
Neutrofil Batang% %
Neutrofil Segmen% 58,10 % 50 – 60
Limfosit% 27,40 % 20 – 40
Monosit% 9,10 % 2–8
Hematokrit 36 % 33 – 45
Protein Plasma g/dl 6–8
Trombosit 312 103/ul 154 – 386
Eritrosit 4,15 106/ul 4,3 – 6,3
MCV 86,5 fl 80 – 100
MCH 28,4 pg 27 – 32
MCHC 32,9 g/dl 32 – 36

7
RDW 13,7 %
PT 13,7 detik 12 – 16
INR 0,99 -
APTT 31,0 detik 26 – 42
KIMIA
Ureum 26 mg/dl 10 – 50
Creatinin 0,59 mg/dl 0,6 – 1,1
SGOT 21 U/L <31
SGPT 14 U/L <31
Total Protein 6,66 U/L 6–8
Albumin 3,7 g/dl 3,8 – 5,4
Globulin 2,9 g/100ml 2,5 – 3,2
ELEKTROLIT
Natrium 143 mmol/l 135 – 148
Kalium 4,3 mmol/l 3,5 – 5,3
Chloride 110 mmol/l 98 – 107
Gula Darah Sewaktu 82 mg/dl 70 – 125
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg Non reaktif - Non reaktif
Anti HCV Non reaktif - Non reaktif
Anti HIV ½ Non reaktif - Non reaktif

8
 2. Foto Thorax PA RSPA (20 November 2019)

Pemeriksaan Foto Kecil A/ Thorax:

a. Tampak corakan bronkovaskuler dalam batas normal
b. Kedua sinus costofrenicus lancip
c. Kedua diafragma licin
d. COR: CTR>0,5
Simpulan:
a. Cardiomegali
b. Pulmo dalam batas normal

VI. ASSESMENT II
Tumor region colli (D)

VII. PLAN II
1. Pro eksisi dan biopsi (21 November 2019)
2. Konsul TS Anestesi sebelum operasi
3. Puasa 8 jam sebelum operasi