PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN

KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH (Lamp 2.1 - 2.3)]
PUSKESMAS : Diisi dengan Nama Puskesmas
Kab/Kota : Diisi dengan tingkatan kelas yang dilaksanakan penjaringan kesehatan
Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Tahun Ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan kesehatan
Tingkatan sekolah : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu

No Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN

Kolom
1 Nomor Cukup Jelas

Nama
Sekolah/Madrasah/pondok Diisi dengan nama sekolah/madrasah/pondok pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
pesantren/panti/LKSA/Lapas
/LPKA
2
Jumlah anak usia sekolah
dan remaja

Jumlah sasaran anak usia

sekolah dan remaja
3 L Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik laki-laki pada 1 sekolah tersebut]
4 P Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didperempuan pada 1 sekolah tersebut]
Yang dijaring
5 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki yang dijaring
6 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki yang dijaring
7 Jml (jumlah) Jumlah total kolom 4 dan 5
Penilaian Status Gizi
8 SK Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus

9 K
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
10 G
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan dengan status gizi Gemuk
11 O
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan dengan status gizi Obesitas
12 TB/U (stunting)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam kategori stunting
Risiko Anemia Gizi Besi
13 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki di satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
14 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja Perempuan di satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
15 Hipertensi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
16 Gigi dan Gusi

16 Karies
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
Mata/ Penglihatan

17 Kelainan Refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan refraksi
18 Low Vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami Low Vision
19 Buta Warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami Buta Warna
20 Kacamata Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan.
Telinga/Pendengaran

21 Infeksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
22 Serumen (Kotoran telinga)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga
23 Gangguan Pendengaran Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami gangguan tajam
pendengaran
24 Perilaku Beresiko Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup.

Gangguan Kesehatan Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/lebih resiko
25 gangguan kesehatan ditemukan mempunyai satu atau lebih resiko gangguan kesehatan reproduksi (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko
Reproduksi
IMS)
Gangguan Kesehatan Mental Emosional
 26 Gejala Emosional (E) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala
emosional (E) dengan nilai borderline atau abnormal
27 Masalah Perilaku ( C ) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku ( C ) dengan nilai borderline atau abnormal.
28 Hiperaktivitas ( H ) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
hiperaktivitas dengan nilai borderline atau abnormal
29 Masalah teman sebaya (P) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku ( C ) dengan nilai borderline atau abnormal
30 Prososial (Pr) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
prososial dengan nilai borderline atau abnormal
Modalitas Belajar
31 Audio Diisi dengan jumlah anak usia sekolah/ di luar sekolah yang memiliki modalitas belajar audio optimal
32 Visual Diisi dengan jumlah anak usia sekolah/ di luar sekolah yang memiliki modalitas belajar visual optimal
33 Kinestetik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah/ di luar sekolah yang memiliki modalitas belajar Kinestetik Optimal
34 Penggunaan alat bantu Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Kebugaran Jasamani

35 Baik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah/ luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai
kebugaran jasmani baik (cukup, baik atau baik sekali)
36 Kurang Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah/ luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai
kebugaran jasmani kurang (kurang atau kurang sekali)
37 Dirujuk Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah/luar sekolah yang berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke
Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
38 Imunisasi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1,Td2/ status imunisasi BIAS lengkap.
39 Pemberian TTD Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di satu sekolah uang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai standar
40 Pemberian obat cacing Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di satu sekolah yang diberikan obat cacing.
41 KIE Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) mengenai kesehatan anak sekolahj /
remaja
Jumlah Peserta Disik
42 memiliki buku rapor Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku Rapor
Kesehatanku Kesehatanku
Diisi dengan keterangan strata UKS S\ekolah tersebut
M : Minimal
42 Strata UKS
42 Strata UKS S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna