DAFTAR TILIK

PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN SPM

Puskesmas :
Bulan :
CAPAIAN INDIKATOR

JENIS MENDAPAT MENDAPATKAN

NO PELAYANAN JUMLAH USIA KAN KETERANGAN JAN FEB MRT APR MEI JUNI
(SPM) LOKASI PENDIDIKAN PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN DASAR TIDAK SESUAI
SESUAI
DIPUSKESMAS STANDAR STANDAR
(SASARAN
PROYEKSI) Dari jumlah ……… anak usia
pendidikan dasar yang tidak
mendapat pelayanan kesehatan
a.
sesuai standar terdapat
Tidak mendapat :
Buku Rapor :
b. Kesehatanku dan Buku
Skrining Kesehatan
Pemantauan dan
Kesehatan
pemeriksaan berkala :
Tidak dilakukan Penilaian status
gizi :
Tidak dilakukan penilaian tanda
vital :
Tidak dilakukan penilaian
kesehatan gigi dan mulut
Tidak dilakukan penilaian
ketajaman indera :
c. Tindaklanjut hasil skrining
Pelayanan kesehatan pada penjaringan dan
Kesehatan kesehatan
1 Anak Usia :
Pendidikan Tidak mendapat umpan balik
Dasar hasil skrining kesehatan :
Tidak mendapat rujukan (jika
diperlukan) :
Tidak mendapat penyuluhan :
d. kesehatan
Tidak menggunakan kuesioner
Skrining Kesehatan :
 Tidak Menggunakan formulir
rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan
e. remaja di dalam sekolah :

Tidak Menggunakan formulir

rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan
f. remaja di luar sekolah :

Mengetahui
Kepala Puskesmas…..

………………………………..
Nip.
 REALISASI
PERMASALAHAN ANGGARAN
ANGGARAN
………….,……………………,………..,2019
Penanggung jawab

………………………………..
Nip.