Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orangtua : …………………....................................


Nama CPDB : …………………....................................
NIK : …………………....................................
Tempat Tgl Lahir : …………………....................................
Alamat : …………………....................................

Dengan ini saya menguasakan kepada :

Nama : ………………….....................................
Jabatan : Operator Sekolah
Tempat Tugas : SD/SMP/SMA/SMK Negeri .........Jakarta

Untuk mendaftarkan anak saya tersebut di atas dengan pilihan sekolah sebagai
berikut:
1. …………………….......... peminatan/kompetensi keahlian* ................................

2. …………………….......... peminatan/kompetensi keahlian* ................................

3. …………………….......... peminatan/kompetensi keahlian* ................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

--------------------------- --------------------------------

* hanya diisi untuk SMA dan SMK

Anda mungkin juga menyukai