BAGIAN KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UHO

RS MR1
RINGKASAN MASUK & KELUAR Nomor Dokumen Medis
SEX
Agama :
Nama Pasien : 1. LK 2. PR
Peserta ASKES : No.
Tanggal Lahir : Peserta Jamkesmas : No.
Asuransi Lain : No.
Pendidikan : Cara Penerimaan melalui : 1. URJ 2. UGD
Pekerjaan : 3. Langsung TP2RI 4. Langsung Ruang Rawat 5. Poli
Alamat Lengkap / : Cara Masuk dikirim oleh:
Jelas 1. Dokter
2. Puskesmas
No. Telp. / HP : 3. RS Lain
Status Perkawinan : 1. Kawin 4. Instansi Lain
2. Belum Kawin 3. Janda 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
4. Duda 5. Di Bawah Umur
Tanggal Bulan Tahun
Nama Penanggung : Tanggal Masuk
Jawab Pembayaran Jam :
Nama / Alamat : Dipindahkan Tanggal Bulan Tahun
Keluarga Terdekat Ke Ruang
Bag / Spesialis Ruang Rawat Kelas Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Keluar
Jam :
Diagnosis Masuk : Lama Dirawat :
Diagnosis Utama / Akhir No. Kode
Ditulis dengan Huruf
Balok
No. Kode
Diagnosis Sekunder 1.
(Komplikasi + Penyerta) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok 4.
5.
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Morfologi Neoplasma :
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Virus Hepatitis Pengobatan Radio Therapy/ Kedokteran/
Pernah didapat 5. TFT 6. DT 7. Campak 8. ........................... Nuklir :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Tranfusi Darah :
Keadaan Keluar : 1. Sembuh Cara Keluar : 4. Lari
2. Membaik 3. Belum Sembuh 1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS lain
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam 2. Pulang Paksa (Alasan :......................................................)
3. Dirujuk ke ..........................................................................
DokterMuda : Tanda Tangan :

Dokter Yang Merawat :

 BAGIAN KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UHO

RS MR2
Nama:.......................................Umur:........................ NO.RM:.........................Ruangan:.....................

Nama : J. Kelamin: Ruang Perawatan : Kamar :

Alamat : Tlp: Anak (ke........dari......... anak) Keguguran
Dikirim oleh : :....................kali
Diagnosis: SEX UMUR SEHAT/SAKIT KARENA
Umur : Bangsa/Suku: APA
Tgl Lahir : BBL: PBL: 1
Cukup / Kurang Bulan : 2
Dirumah / RS / RB : Susah Biasa 3
Ditolong Oleh : Dokter/ Bidan/ Dukun 4
Agama : 5
6

Riwayat Penyakit diberikan Oleh : 7

Lamanya Penyakit : 8
9
10
11
12
AYAH IBU
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
KESEHATAN
Ayah :
Ibu :
Keluarga lain :
Masuk bagian Anak disini ke ...................kali
Tanggal : Jam :
Meninggal Tanggal : Jam :
Pulang Tanggal : Jam :
Sembuh / Tidak Sembuh / Permintaan / Pindah ke :

............................................................
Dirawat selama :............... Bulan ............. Hari
.............. Jam
Berbalik Berdiri
Gigi pertama Jalan sendiri
Duduk Bicara
MAKANAN :

DIAGNOSA :
1.
ASI : Tidak Penah Sampai Umur : 2.
STATUS BELUM 1 2 3 TIDAK 3.
IMUNISASI PERNAH TAHU 4.
HEPATITIS B
POLIO PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
DPT
CAMPAK Cacar Varicella
BCG Polio Gastro Enteritis
TYPOID Difteri Febrile Conv.
LAIN-LAIN Tetanus Hepatitis inf.
Pertusis Morbili
Typoid Malaria
Tbc
 BAGIAN KESEHATAN ANAK
FAKUTAS KEDOKTERAN UHO
RS MR3
PEMERIKSAAN FISIS
Nama : Ruangan : Nomor RM :
PERTAMA
Jenis Kelamin : Umur : BB : kg LIMFA :
PB : cm HATI :
Tek. Darah : Pernapasan : Konsistensi : Pinggir :
Suhu : Nadi : Permukaan : Nyeri tekan :
Alat kelamin :
K.U : Gizi: Kesadaran: Kelenjar limfe :
Pucat : Sianosis : Tonus : Kulit :
Ikterus : Turgor : Edema : Anggota gerak :
KPR :
Kepala : APR:
Muka : Refleks patologis :
Rambut : Col. Vertebralis :
Ubun2 besar : Lingkar lengan atas : cm
Telinga : Lingkar kepala : cm
Mata : Lingkar dada : cm
Hidung : Lingkar perut : cm
Bibir : RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Lidah :
Sel. Mulut :
Gigi : Caries :

Tenggorok :
Tonsil :
Leher :
Bentuk dada :
Jantung
Ictus Cordis :
Batas kiri :
Batas kanan : PEMERIKSAAN FISIS
Irama :
Souffle :
Thrill :
Paru
PP :

Tasbeh :
PR :

HASIL LAB PEMERIKSAAN ANJURAN

PK: 1. 1.

PD :

Perut
PP :
DIAGNOSA KERJA DIAGNOSIS BANDING
PD : 1. 1.

PK :

PR :
 BAGIAN KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UHO

RS..................................... MR4
GRAFIK SUHU, NADI, PERNAPASAN

Nama Lengkap : Umur : Ruangan : No. Rm :

Jenis Kelamin :
Bagian Dokter Diagnosa Kerja Operasi

Tanggal
Hari Perawatan Ke
JAM 6 12 18 00 6 12 18 00 6 12 18 00 6 12 18 00 6 12 18 00 6 12 18 00 6 12 18 00

N P S

160 70 41
Merah : NadiBiru : SuhuHitam=Pernapasan

140 60 40

120 50 39

100 40 38

80 30 37

60 20 36
MEDIKASI DOS
IS JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM

Keadaan Umum
Aktivitas
BB dan TB
Luka Pembedahan
Per Oral
Pertimbangan Cairan

Masuk

parenteral
Jumlah

Urine
Keluar

Tinja
Jumlah

Catatan Lain
 BAGIAN KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UHO
RS...................................... MR5
CATATAN DOKTER

NAMA: Jenis Ruangan/Bagian

Tanda Tangan
Tanggal/ Instruksi, Pengobatan, Tindakan, Dokter
Perjalanan Penyakit
Jam Diet
 BAGIAN KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UHO

RS MR6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium

II. Radiologi