KOORDINATOR MENTORING FAKULTAS

NAMA FAKULTAS
AL-ISLAM DAN KEMUHAMMADIYAHAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN PONDOK ISLAM
KEMUHAMMADIYAHAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Alamat kantor
E-mail:… Intagram:….

FORMULIR PENDAFTARAN MENTORING AIK

Nama :
NIM :
Tahun Angkatan :
TTL :
Alamat :
Kos :
No. Hp/WA :
E-mail :
Hobi :
Motto Hidup :
Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Tahun Lulus

SD
SMP
SMA

Riwayat Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Tahun

Isilah kuesioner di bawah ini dengan jujur :

1. Lancar baca al-qur’an
o Ya
o Tidak
2. Pemahaman tentang al-qur’an
o Sekedar baca
 o Benar tajwid
o Bisa tilawah
o Bisa arti
3. Tilawah Al-Quran harian
o < 1 halaman
o 1 – 5 halaman
o 6 - 10 halaman
o 11 - 20 halaman
1
(2 juz – 1 juz)
o > 1 juz
4. Hafalan al-qur’an
o < 15 surat
o 15 surat – 1 juz
o 1 – 3 juz
o > 3 juz
5. Hafalan hadits
o < 10
o 10 – 20
o > 20
6. Kajian rutin
o Ya
o Kadang-kadang
o Tidak
7. Dimana ?
o ...
8. Intensitas kajian dalam satu bulan
o <2
o 2–5
o >5
o Tidak pernah
9. Pelaksanaan sholat 5 waktu
o Rutin
o Kadang-kadang
10. Pelaksanaan sholat 5 waktu berjamaah
o Rutin
o Sering
o Kadang-kadang
11. Pelaksanaan sholat dhuha saat ini
o Rutin
o Sering
o Kadang-kadang
12. Pemahaman tentang kemuhammadiyahan
o Banyak
o Sedikit
o Tidak tahu

13. Pilih halaqoh mentoring

o Tahfidz (Mengahafal Al-Quran)
o Tahsin ( Memperbaiki Bacaan Al-Quran)
o BTA (Belajar membaca Al-Quran, metode buku Iqra)
14. Jika masuk halaqah tahfidz, juz berapa yang akan anda hafal ?
o Juz 30
 o Lainnya (Juz …)
15. Sanggup mengikuti mentoring AIK sampai akhir?
o Sanggup
o Tidak sanggup
16. Apakah anda ingin aktif di organisasi kampus?
o Ya
o Tidak
17. Bakat yang dimiliki (Bisa memilih lebih dari 1)
o Adzan o Memasak
o Murottal o Panahan
o Tahfidz o Futsal
o Ceramah o Edit Foto/Vidio
o Kaligrafi
KENALI DIRI ANDA
18. Kenali diri anda
o introvert
o ekstrovert
19. Terhadap orang lain
o Mudah bergaul
o Tidak mudah bergaul

Pandangan anda terhadap aktifitas keIslaman di kampus dan harapan

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....................................................................