ENREKANG, 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI ENREKANG
DI –
ENREKANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TGL. LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

TANGGAL LULUS :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

NO. TELEPON/HP :

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI, AGAR KIRANYA
DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL *( JABATAN YANG DILAMAR
DAN PENEMPATAN )* PADA PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG,

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

A. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR / IJAZAH KEPENDIDIKAN DAN AKTA BAGI GURU
SERTA FOTO COPY TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG MASING – MASING 1 (SATU) LEMBAR.
B. FOTO COPY SURAT KETERANGAN AKREDITASI UNTUK YANG TIDAK
MENCANTUMKAN AKREDITAS PADA IJAZAH.
C. TANDA BUKTI REGISTRASI SSCN.
D. PAS PHOTO TERBARU (BERWARNA) UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR.
E. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
ENREKANG MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN.
F. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENYANDANG STATUS SEBAGAI ISTRI KE
DUA, ISTRI KETIGA DAN SETERUSNYA .

3. BESAR HARAPN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN

SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

MATERAI

Rp. 6000

(.............)

* Di isi sesuai dengan jabatan dan tempat yang dilamar

* Di tulis tangan dengan rapi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dierima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Enrekang Formasi Tahun 2019, maka saya bersedia
untuk tidak mengusul pindah kedaerah lain/lingkungan Pemerintah lain sekurang-kurangnya 10 (
sepuluh ) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Enrekang,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Rp. 6000
……………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan:
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Enrekang,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Rp. 6000

………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak sedang menyandang status sebagai istri ke dua, istri
ke tiga dan seterusnya .

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil dan dituntut di muka
pengadilan.

Enrekang,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Rp. 6000
………………………………………