Cakupan Program (SPM) sesuai data yang tersedia

2018
No Kegiatan 2016 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cakupan kunjungan ibu hamil (K4)

1 1,117 82 178 263 347

Cakupan komplikasi kebidanan yang

2 ditangani 247 22 42 62 86

Cakupan pertolongan persalinan oleh

3 tenaga kesehatan yang memilki 1,029 82 170 260 340
kompetensi kebidanan

Cakupan pelayanan nifas

4 1,032 104 186 276 366

Cakupan neonatus dengan komplikasi

5 yang ditangani 86 3 9 16 26

Cakupan kunjungan bayi

6 1,029 81 170 258 339

Cakupan desa UCI

7 93 167 251 329

Cakupan pelayanan anak balita

8 3,988 161 449 919 1,227

Cakupan balita gizi buruk yang

9 mendapat perawatan 2 1 0 0 0 0

Cakupan pemberian MP-ASI pada

10 anak 6 - 24 bulan dari keluarga miskin 51 1 3 2 3
 2018
No Kegiatan 2016 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cakupan penjanringan kesehatan

11 siswa SD dan setingkat 1,165 0 0 0 0

Cakupan peserta KB aktif

12 6,590 441 1,048 1,639 2,173

Cakupan penemuan dan penanganan

13 penderita penyakit

a. AFP rate per 100.000 penduduk < 15

14 tahun

b. Penemuan Penderita Pnemonia Balita

15

c. Cakupan Penderita TB Paru

16 93 97 7 22 36 48

d. Cakupan Penderita ISPA

17

e. Cakupan Penderita Diare

18 186 160 12 17 32 49

Cakupan desa siaga aktif

19 16 16 16 16 16 16

Pelaksanaan lokakarya mini

20 1
 Cakupan Program (SPM) sesuai data yang tersedia

2018
No Kegiatan 2016 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cakupan kunjungan ibu hamil (K4)

1 1,117 82 96 85 84

Cakupan komplikasi kebidanan yang

2 ditangani 247 22 20 20 24

Cakupan pertolongan persalinan oleh

3 tenaga kesehatan yang memilki 1,029 82 88 90 80
kompetensi kebidanan

Cakupan pelayanan nifas

4 1,032 104 82 90 90

Cakupan neonatus dengan komplikasi

5 yang ditangani 86 3 6 7 10

Cakupan kunjungan bayi

6 1,029 81 89 88 81

Cakupan desa UCI

7 93 74 84 78

Cakupan pelayanan anak balita

8 3,988 161 288 470 308

Cakupan balita gizi buruk yang

9 mendapat perawatan 2 1 0 0 0 0

Cakupan pemberian MP-ASI pada

10 anak 6 - 24 bulan dari keluarga miskin 51 1 3 2 3
 2018
No Kegiatan 2016 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cakupan penjanringan kesehatan

11 siswa SD dan setingkat 1,165 0 0 0 0

Cakupan peserta KB aktif

12 6,590 441 607 591 534

Cakupan penemuan dan penanganan

13 penderita penyakit

a. AFP rate per 100.000 penduduk < 15

14 tahun

b. Penemuan Penderita Pnemonia Balita

15

c. Cakupan Penderita TB Paru

16 93 97 7 15 14 12

d. Cakupan Penderita ISPA

17

e. Cakupan Penderita Diare

18 186 160 12 5 15 17

Cakupan desa siaga aktif

19 16 16 16 16 16 16

Pelaksanaan lokakarya mini

20 1
 FORMAT MONITORING EVALUASI
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
KABUPATEN SAMBAS 2018

A PUSKESMAS : TEBAS
KODE PUSK : P6101030101
KATEGORI PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN
ALAMAT PUSK : Jl. KESEHATAN NO. 33
JUMLAH DESA : 16 DESA
JUMLAH PUSTU : 6 PUSTU
JUMLAH POSKESDES : 16 POSKESDES
JUMLAH PENDUDUK :

B DPA-SKPD KEGIATAN BOK PUSKESMAS

NOMOR DPA : 1.02.1.02.01.81.08
JUMLAH PAGU DANA BOK DALAM DPA PUSKESMAS : Rp 1.235.598.000,

C DOKUMEN PERENCANAAN BOK

NO Tahapan Kegiatan Ada / Tidak Kendala

1 RUK Apakah RUK telah dibuat ? √

2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah √
dibuat ?
3 POA Bulanan Apakah POA Bulanan √
telah dibuat ? Beberapa buah ?
4 Verifikasi Dinkes Apakah Telah dilakukan √
verifikasi oleh Dinas Kesehatan ?

Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN DPA TAHUN 2018 : YA / TIDA
Alasan : ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES NO. 43 TAHUN 2016) DALAM KEGIATAN BOK
Kegiatan dalam DPA
No Jenis Layanan Standar
Ada Tidak

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil √

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin √

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir √

4 Pelayanan kesehatan balita √

5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar √

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif √

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut √

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi √

9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus √

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat √

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB √

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV √

Ya Tidak
13 Kegiatan BOK melibatkan Pustu dan Poskesdes

Cek POA Kegiatan BOK √

ADA TIDAK

14 Kegiatan PIS-PK √
E PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiatan Ya / Tidak Kendala
1 Honorarium Tim Bok Apakah dianggarkan Ya

2 Lokmin Bulanan Apakah lokmin bulanan Ya

dilaksanakan ?

3 Lokmin Lintas Sektor Apakah Lokmin Lintas Sektor Ya

dilaksanakan ?

4 Perencanaan Keuangan Apakah tahapan perencanaan Ya

keuangan dilaksanakan ?

5 Pencairan Dana Ke Dinkes Apakah telah melakukan Tidak

pencairan dan ke Dinkes ?

Tahap ?

6 Pertanggung Jawaban Keuangan Apakah Pertanggung Jawaban Ya

Keuangan sudah lengkap ?

7 Verifikasi SPJ Apakah SPJ telah dilakukan Ya

verifikasi ?

Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum mengirim

F PEMANFAATAN KEGIATAN DENGAN SDG'S

NO Ruang Lingkup Kegiatan Pemanfaatan Alokasi Biaya Kendala
1 Upaya Kesehatan di Puskesmas / Program Prioritas
a. SDGs Goal ke 2 Kegiatan
Upaya menurunkan prevalensi 1.
balita gizi kurang dan gizi buruk 2.
termasuk Stunting 3.
4.
5.
b. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Balita (AKB) 2.
3.
4.
5.
c. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Ibu (AKI) dan 2.
mewujudkan akses kesehatan 3.
reproduksi bagi semua 4.
 5.
d. SDGs Goal ke 5 Kegiatan
Upaya mengendalikan kasus 1.
baru HIV/AIDS, MALARIA dan 2.
TB, Penyakit Menular 3.
4.
 e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan
Upaya peningkatan kesehatan 1.
reproduksi 2.
3.
4.
5.
e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan
Upaya meningkatkan akses 1.
masyarakat terhadap sumber air 2.
minum dan sanitasi dasar layak 3.
4.
5.
2 Program Kesehatan Lainnya Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

3. Manajemen Puskesmas Kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

Catatan Permasalahan lain terkait Kegiatan

G CAPAIAN TARGET KINERJA PUSKESMAS
1. REALISASI KEUANGAN BOK TAHUN 2018
1 Pagu Rp.
2 Realisasi Anggaran Rp. ................. %
3 Realisasi Fisik ................. %
(Jenis Kegiatan Yang telah dilaksanakan )
2. CAPAIAN RPJMD
Realisasi
No Indikator Target Dinkes Absolut
1 Jumlah Kasus Kematian Ibu 0 0
2 Jumlah Kasus Kematian Bayi 0 3
3 Prevalensi Desa Bebas Rawan Gizi 40
4 Prevalensi Kekurangan Gizi (Under Weight pada Anak Balita) 17.03% 0
5 Prevalensi Stunting (Pendek & Sangat Pendek) pada Anak Baduta (<2
tahun) 34.44% 0
6 Jumlah Desa dengan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 4 9
7 Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 30% 0
8 Cakupan Desa Siaga Aktif 87% 1
9 Cakupan Ketersediaan Obat difasilitas kesehatan 86%
10 Cakupan Puskesmas Yang Minimal Memiliki 5 Jenis Tenaga Strategis
Kesehatan 60%

11 Keberhasilan Pengobatan BTA Positif (Succes Rate) 97% 0

12 Prevalensi HIV per 100.000 3.5
13 Prevalensi Malaria per 1000 Pddk 0.7 -
14 Jumlah Penduduk >2 Tahun minum Obat Filaria 70 3
15 Insiciden Rate DBD per 100.000 52
16 Cakupan Desa Uci 85%
17 Cakupan Penderita Ganguan Jiwa Berat (ODGJ) yang diobati 55%

18 Jumlah Institusi Yang Melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok 10 5

19 Cakupan Penduduk Yang Menjadi Anggota Kepesertaan JKN 50% 15,955
20 Prosentasi Indikator SPM yang mencapai target
21 Rata - rata indeks Kepuasan Masyarakat

H CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENKES 43 TAHUN 2016)

Realisasi
No Jenis Layanan Standar Target SPM Absolut
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100% 263

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100% 260

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100% 258

4 Pelayanan kesehatan balita 100% 919

5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100% 0

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100% 239

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100% 523

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100% 188

 9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus 100% 188

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100% 105

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100% 36

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100% 47

(Presentasi singkat pencapaian SPM Bidang Kesehatan)

I PEMBINAAN
1 Puskesmas melakukan evaluasi pencapaian SPM tingkat desa
Bukti Evaluasi : Lokmin Bulanan, Notulen ya

2 Kegiatan BOK Tahun 2017 Efektip dapat dilaksanakan ?

a. Ya ,
b. Tidak . Alasan .........................................................................................................................................................

3 Puskesmas sudah mempersiapkan kegiatan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2018
a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan RUK 2018
b. Belum, apa alasannya .............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

4 Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, bagaimana strategi puskesmas melaksanakan
kegiatan BOK tahun 2017
Mempercepat pembuatan dan verifikasi spj
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
J EVALUASI
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan BOK YA
Bentuk Evaluasi (sebutkan) .................................................................................................................................................
Laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan TAHUN 2018 ADA TIDAK*
1 LAPORAN REALISASI FISIK KEGIATAN (RFK) PER BULAN √
2 LAPORAN REALISASI PER KEGIATAN PER BULAN √
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BOK (SESUAI PERMENKEU) per
3 √
bulan
4 PENGAJUNAN GU sesuai dg pengajuan kleim (NPD) √

K KENDALA/PERMASALAHAN SECARA UMUM

- SDM kurang memadai dengan intensitas dinas luar yang tinggi
- Mekanisme TNT yang masih belum dimengerti
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L SARAN
- Sering melakukan pembinaan ke Puskesmas terkait dengan penggunaan dana BOK (DAK Non Fisik)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tim Monitoring dan Evaluasi Sambas,

1 Kepala Puskesma
2 Kecamatan .........
3
4
5
6
(..........................
Nip.
ONITORING EVALUASI
SIONAL KESEHATAN ( BOK )
TEN SAMBAS 2018

: 1.02.1.02.01.81.08.5.2
: Rp 1.235.598.000,00

Tindak Lanjut /serahkan ke tim

Cek Fisik/softcopy/print out

Cek Fisik/softcopy/print out

Cek Fisik/softcopy/print out

Cek Fisik

: YA / TIDAK

Kegiatan dalam DPA Tahun 2018

Keterangan (Jlh Dana utk

Kegiatan)
......... % keterlibatan (JLH DANA)

Jlh Dana utk Kegiatan

 Tindak Lanjut
Lihat DPA

Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan

Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan
Jadwal pencairan anggaran

NPD
POA Bulanan Tahap .......
Kuitansi Induk
BKU
ID BILLING PAJAK
PENGAJUAN GU

SPJ Kegiatan
Kwitansi
Transport
Laporan Kegiatan
Surat Tugas
Daftar Hadir

Surat Rekomendasi PPK

POA bulanan bagi yang belum mengirimkan

Bukti Tindak Lanjut

 Kondisi Kinerja
Sasaran Pada (Capaian Keterangan
Puskesmas)
0
0

Kondisi Kinerja
Sasaran Pada (Capaian Keterangan
Puskesmas)
1,206

1,152

1,084

4,261

8,428

4,541
......................................................................

......................................................................
.....................................................................
.....................................................................

.....................................................................
.....................................................................

TIDAK*
......................................................................
MNTA SOFT COPY DAN PRINT OUT

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Sambas, 2018
Kepala Puskesmas ....................
Kecamatan ...............................

(.................................................)
 FORMAT MONITORING EVALUASI
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
KABUPATEN SAMBAS 2018

A PUSKESMAS : TEBAS
KODE PUSK : P6101030101
KATEGORI PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN
ALAMAT PUSK : Jl. KESEHATAN NO. 33
JUMLAH DESA : 16 DESA
JUMLAH PUSTU : 6 PUSTU
JUMLAH POSKESDES : 16 POSKESDES
JUMLAH PENDUDUK :

B DPA-SKPD KEGIATAN BOK PUSKESMAS

NOMOR DPA : 1.02.1.02.01.81.08.5.2
JUMLAH PAGU DANA BOK DALAM DPA PUSKESMAS : Rp 1.235.598.000,00

C DOKUMEN PERENCANAAN BOK

NO Tahapan Kegiatan Ada / Tidak Kendala
1 RUK Apakah RUK telah dibuat ?
2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah
dibuat ?
3 POA Bulanan Apakah POA Bulanan
telah dibuat ? Beberapa buah ?
4 Verifikasi Dinkes Apakah Telah dilakukan
verifikasi oleh Dinas Kesehatan ?

Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN DPA TAHUN 2017 : YA / TIDAK
Alasan : ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES NO. 43 TAHUN 2016) DALAM KEGIATAN BOK
Kegiatan dalam D
No Jenis Layanan Standar
Ada Tidak
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
13 Kegiatan BOK melibatkan Pustu dan Poskesdes Ya Tidak
Cek POA Kegiatan BOK
ADA TIDAK
14 Kegiatan PIS-PK
E PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiatan Ya / Tidak Kendala
1 Honorarium Tim Bok Apakah dianggarkan

2 Lokmin Bulanan Apakah lokmin bulanan

dilaksanakan ?

3 Lokmin Lintas Sektor Apakah Lokmin Lintas Sektor

dilaksanakan ?

4 Perencanaan Keuangan Apakah tahapan perencanaan

keuangan dilaksanakan ?

5 Pencairan Dana Ke Dinkes Apakah telah melakukan

pencairan dan ke Dinkes ?

Tahap ?

6 Pertanggung Jawaban Keuangan Apakah Pertanggung Jawaban

Keuangan sudah lengkap ?

7 Verifikasi SPJ Apakah SPJ telah dilakukan

verifikasi ?

Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum me

F PEMANFAATAN KEGIATAN DENGAN SDG'S

NO Ruang Lingkup Kegiatan Pemanfaatan Alokasi Biaya Kendala
1 Upaya Kesehatan di Puskesmas / Program Prioritas
a. SDGs Goal ke 2 Kegiatan
Upaya menurunkan prevalensi 1.
balita gizi kurang dan gizi buruk 2.
termasuk Stunting 3.
4.
5.
b. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Balita (AKB) 2.
3.
4.
5.
c. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Ibu (AKI) dan 2.
mewujudkan akses kesehatan 3.
reproduksi bagi semua 4.
5.
d. SDGs Goal ke 5 Kegiatan
Upaya mengendalikan kasus 1.
baru HIV/AIDS, MALARIA dan 2.
TB, Penyakit Menular 3.
4.
 e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan
Upaya peningkatan kesehatan 1.
reproduksi 2.
3.
4.
5.

e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan

Upaya meningkatkan akses 1.
masyarakat terhadap sumber air 2.
minum dan sanitasi dasar layak 3.
4.
5.
2 Program Kesehatan Lainnya Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

3. Manajemen Puskesmas Kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

Catatan Permasalahan lain terkait Kegiatan

G CAPAIAN TARGET KINERJA PUSKESMAS
1. REALISASI KEUANGAN BOK TAHUN 2018
1 Realisasi Anggaran Rp. ................. %
2 Realisasi Fisik ................. %
(Jenis Kegiatan Yang telah dilaksanakan )
2. CAPAIAN RPJMD/ INDIKATOR KINERJA DAERAH (IKD)
No Indikator Target Capaian
1 Jumlah Kasus Kematian Ibu 0
2 Jumlah Kasus Kematian Bayi 0
3 Prevalensi Desa Bebas Rawan Gizi 36
4 Prevalensi Kekurangan Gizi (Under Weight pada Anak Balita) 17.05
5 Prevalensi Stunting (Pendek & Sangat Pendek) pada Anak Baduta (<2 36
tahun)
6 Jumlah Desa dengan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 2
7 Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 20
8 Cakupan Desa Siaga Aktif 86
9 Cakupan Ketersediaan Obat difasilitas kesehatan
83
10 Jumlah ketenagaan strategis kesehatan (5 Kriteria Nakes)
46
11 Jumlah Penderita BTA Positif yang diobati (Succes Rate)
96.5
12 Prevalensi HIV per 100.000
4
13 Prevalensi Malaria per 1000 Pddk 0.8
14 Jumlah Penderita (>2 Tahun) minum Obat Filaria
67.5
15 Jumlah Kasus DBD per wilker 52.5
16 Cakupan Desa Uci 84
17 Cakupan Penderita Ganguan Jiwa Berat (ODGJ) yang diobati
50

H CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENKES 43 TAHUN 2016)

Pencapian
No Jenis Layanan Standar Target SPM Pusk
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100%

4 Pelayanan kesehatan balita 100%

5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100%

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%

 9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus 100%

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100%

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100%

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100%

(Presentasi singkat pencapaian SPM Bidang Kesehatan)

I PEMBINAAN
1 Puskesmas melakukan evaluasi pencapaian SPM tingkat desa
Bukti Evaluasi ......................................................................................................................................................

2 Kegiatan BOK Tahun 2017 Efektip dapat dilaksanakan ?

a. Ya ,
b. Tidak . Alasan .......................................................................................................................

3 Puskesmas sudah mempersiapkan kegiatan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2018
a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan.........................................................................................................
b. Belum, apa alasannya .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

4 Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, bagaimana strategi puskesmas melaksanakan
kegiatan BOK tahun 2017
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
J EVALUASI
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan BOK YA TIDAK*
Bentuk Evaluasi (sebutkan) .........................................................................................................................................
Laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan TAHUN 2018 ADA TIDAK*
LAPORAN REALISASI FISIK KEGIATAN (RFK) PER BULAN
LAPORAN REALISASI PER KEGIATAN PER BULAN
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BOK (SESUAI PERMENKEU)
PENGAJUNAN GU

K KENDALA/PERMASALAHAN SECARA UMUM

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tim Monitoring dan Evaluasi Sambas, 201

1 Kepala Puskesmas ................
2 Kecamatan ............................
3
4
5
6
(.............................................
Nip.
MONITORING EVALUASI
ASIONAL KESEHATAN ( BOK )
ATEN SAMBAS 2018

Tindak Lanjut /serahkan ke tim

Cek Fisik/softcopy/print out
Cek Fisik/softcopy/print out

Cek Fisik/softcopy/print out

Cek Fisik

Kegiatan dalam DPA Tahun 2018

Keterangan (Jlh Dana utk Kegiatan)
......... % keterlibatan (JLH DANA)

Jlh Dana utk Kegiatan

 Tindak Lanjut

Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan

Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan
Jadwal pencairan anggaran

NPD
POA Bulanan Tahap .......
Kuitansi Induk
BKU
ID BILLING PAJAK
PENGAJUAN GU

SPJ Kegiatan
Kwitansi
Transport
Laporan Kegiatan
Surat Tugas
Daftar Hadir

Surat Rekomendasi PPK

dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum mengirimkan

Bukti Tindak Lanjut

Keterangan

Keterangan
..............................................................................................................

............................................................................................................
...........................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

......................................................................................................
MNTA SOFT COPY DAN PRINT OUT

……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Sambas, 2018
Kepala Puskesmas ....................
Kecamatan ...............................
(.................................................)
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
SAMPAI DENGAN BULAN APRIL TAHUN ANGGARAN 2018
Perencanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Kesesuaian antara
No Jenis Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat Pagu APBN/APBNP Jumlah Penerima Manfaat Realisasi Penggunaan Persentase Output DPA SKPD dengan
Petunjuk Teknis
Jumlah Satuan (Rp) Jumlah Satuan (Rp.) % YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (8)/(5) 10 11
1 Upaya Kesehatan Ibu 94%
2 Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi 100%
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah 100%
4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100%
5 Imunisasi 93%
6 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi 100%
7 Upaya Kesehatan Lanjut Usia 92%
8 Upaya Kesehatan Lingkungan 100%
9 Upaya Promosi Kesehatan 100%
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung (antara lain: TB, HIV/AIDS, IMS,
10 100%
Hepatitis, Diare, Tipoid, ISPA/Pneumonia, Kusta,
Frambusia, dll)

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Tular Vektor dan Zoonotik (antara lain: Malaria,
11 DBD, Chikungunya, Japanese enchepalophaty, 100%
Filariasis, Schistosomiasis, Kecacingan, Rabiaes,
Antrax, Flu Burung, Leptospirosis, Pes, Taeniasis,
F.Buski, penyakit zoonosa lainnya, dll)
12 Pengendalian Vektor 100%
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
13 97%
Tidak Menular
14 Surveilans dan Respon KLB 100%
15 Upaya Kesehatan Jiwa 100%
16 Upaya Kesehatan Lainnya 90%
17 Manajemen Puskesmas 83%
18 Penyediaan Bahan Habis Pakai 100%
19 Konsultasi, Pembinaan Teknis #DIV/0!
20 Sistem Informasi #DIV/0!
Total 0 0

……………………………… ,………………………..2018
Kepala Puskesmas …………………………

…………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………..
DIBUAT SETIAP BULAN
Permasalahan
Kodefikasi
Masalah

12
 LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN KEGIATAN
SKPD DINAS KESEHATAN KAB SAMBAS
BULAN : 2018

JLH MENURUT FISIK KEUANGAN

No NOMOR DPA SKPD / URAIAN DPA Bobot Rencana Realisasi Deviasi Tertimbang Realisasi Persen
( Rupiah ) % % % % Rp %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Peningkatan Upaya Kesehatan
1 02 10201 81 Esensial
Peningkatan Upaya Kesehatan
1 02 10201 81 01
Esensial di Puskesmas
……………..
1 1 02 10201 81 01 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
Belanja Bahan Makanan Tambahan
2 1 02 10201 81 01 5 2 2 01 18

H
dan Vitamin
3 1 02 10201 81 01 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Perlengkapan
4 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 15
Belanja Jasa Pemeriksaan
(Laboratorium, Sampel Air)

TO
5 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 16 Belanja Transportasi dan Akomodasi

N
CO
6 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 17 Belanja Dokumentasi
7 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 34 Belanja Jasa Kantor Lainnya
8 1 02 10201 81 01 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
Belanja Makanan dan Minuman
9 1 02 10201 81 01 5 2 2 11 06
Kegiatan/Pelatihan/ Sosialisasi
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
10 1 02 10201 81 01 5 2 2 15 01
Daerah
Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/
11 1 02 10201 81 01 5 2 2 26 01
Narasumber

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran …………..., 2018
Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. YANA SUMARTANA ………………………………

NIP.19720526 200502 1 002 NIP………………………………………….

DIBUAT SETIAP BULAN

Lokasi

13
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS ……………………………….
SAMPAI DENGAN BULAN ……………………... TAHUN ANGGARAN 2018

Perencanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan

Kesesuaian antara
Jumlah Penerima Jumlah Penerima Persentase
No Jenis Kegiatan Pagu APBN /APBNP Realisasi Penggunaan DPA SKPD dengan
Manfaat Manfaat Output
Petunjuk Teknis
Jumlah Satuan (Rp.) Jumlah Satuan (Rp.) % YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9= (8)/(5) 10 11
Bantuan Operasional

H
I 1 Puskesmas ……………… 1 Puskesmas ……………….. #VALUE! -
Kesehatan
Peningkatan Upaya Kesehatan
1 Esensial Untuk 1
TO
…………………….. 1 ………………….. #VALUE! ya -
Puskesmas……………….

O N -

C -

-
Total 1 #VALUE! 1 #VALUE! #VALUE!
…………, ……………... 20
Mengetahui
Kepala Puskesmas………

………………………………
DI BUAT SETIAP BULAN Nip. …………………………
 Permasalahan

Kodefikasi Masalah

12
-

,-

-
-

…... 2018.
hui
s………….

…………..
…………….
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG (LS/ UP/ GU)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS ( GU / TRIWULAN I / II / III / IV )
TAHUN ANGGARAN 2018

SEBELUM SETELAH
PERGESERAN PERGESERAN Bertambah / REALISASI
NO KODE REKENING URAIAN
Berkurang ANGGARAN
JUMLAH (Rp) JUMLAH (Rp)
1. 1. 02. 1. 02. 01. 81. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Rp 735,648,000 Rp 735,648,000 Rp - Rp 730,960,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau Rp 735,648,000 Rp 735,648,000 Rp - Rp 730,960,000

H
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor 2,360,000 3,222,500 Rp 862,500 Rp 3,222,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01 14 Belanja Bahan Pelatihan 750,000 - Rp (750,000) Rp -

O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Belanja Bahan Makanan Tambahan dan Vitamin 17,520,000 19,320,000 Rp 1,800,000 Rp 19,320,000

T
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 02 05 Belanja Bahan Perlengkapan - 20,500,000 Rp 20,500,000 Rp 20,500,000

N
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03 15 Belanja Jasa Pemeriksaan (Laboratorium, Sampel Air) 2,100,000 5,040,000 Rp 2,940,000 Rp 5,040,000

O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16. Belanja Transportasi dan Akomodasi 174,975,000 73,153,500 Rp (101,821,500) Rp 71,358,000

C
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 17 Belanja Dokumentasi - 630,000 Rp 630,000 Rp 630,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 18. Belanja Dekorasi 350,000 - Rp (350,000) Rp -
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 34 Belanja Jasa Kantor Lainnya - 8,205,000 Rp 8,205,000 Rp 8,205,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 06. 02. Belanja Penggandaan 1,144,500 666,000 Rp (478,500) Rp 666,000
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan/Pelatihan/
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 11. 06. 89,150,000 97,390,000 Rp 8,240,000 Rp 94,790,000
Sosialisasi
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 15. 01. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 322,593,500 403,921,000 Rp 81,327,500 Rp 403,628,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 26. 01. Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/ Narasumber 124,705,000 103,600,000 Rp (21,105,000) Rp 103,600,000

…………………………………..
Mengetahui, Pejabat Pelaksana Te
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. YANA SUMARTANA

NIP.19720526 200502 1 002 NIP……………

PENGAJUAN GU DIBUAT SETIAP KALI PENGAJUAN NPD / PENGAJUAN PENCAIRAN (KLEIM) DANA
 REALISA
PENGAJUAN GU SISA DANA
SI (%)
Rp 4,688,000 Rp - 100.00
Rp 4,688,000 Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - #DIV/0!
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp 1,795,500 Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - #DIV/0!
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp 2,600,000 Rp - 100.00
Rp 292,500 Rp - 100.00
Rp - 100.00

…………….. 2018
Pelaksana Tehnis Kegiatan
Puskesmas
…………………

………………..
NIP………………….
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG (LS/ UP/ GU)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS ( GU / TRIWULAN I / II / III / IV )
TAHUN ANGGARAN 2018

REALISASI
NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp) PENGAJUAN GU
ANGGARAN
1. 1. 02. 1. 02. 01. 81. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Rp 735,648,000 Rp - Rp 131,839,000

H
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau Rp 735,648,000 Rp - Rp 131,839,000

O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor 2,360,000

T
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01 14 Belanja Bahan Pelatihan 750,000

N
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Belanja Bahan Makanan Tambahan dan Vitamin 17,520,000 Rp 440,000

CO
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03 15 Belanja Jasa Pemeriksaan (Laboratorium, Sampel Air) 2,100,000 Rp 2,010,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16. Belanja Transportasi dan Akomodasi 174,975,000 Rp 14,002,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 18. Belanja Dekorasi 350,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 06. 02. Belanja Penggandaan 1,144,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 11. 06. Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan/Pelatihan/ Sosialisasi 89,150,000 Rp 11,300,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 15. 01. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 322,593,500 Rp 89,286,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 26. 01. Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/ Narasumber 124,705,000 Rp 14,800,000

…………………………………………..
Mengetahui, Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan …………………

dr. YANA SUMARTANA ………………………..

NIP.19720526 200502 1 002 NIP…………………….
 REALISA
SISA DANA
SI (%)
Rp 603,809,000 17.92
Rp 603,809,000 17.92
Rp 2,360,000 0.00
Rp 750,000 0.00
Rp 17,080,000 2.51
Rp 90,000 95.71
Rp 160,972,500 8.00
Rp 350,000 0.00
Rp 1,144,500 0.00
Rp 77,850,000 12.68
Rp 233,307,000 27.68
Rp 109,905,000 11.87

2018
giatan
 DATA PROGRESS PIS PK PER DESA
PUSKESMAS TEBAS KAB.SAMBAS PROV.KALBAR 2018

PUSKESMAS : TEBAS
YANG TERDATA DAN TER ENTRY
TAHUN 2017
JUMLAH KK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
NO NAMA DESA
(SASARAN) TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER
DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA

1 Seret Ayon 471

2 Maribas 226

3 Batu Makjage 820

4 Segedong 585

5 Pusaka 735

6 Mensere 1,048 898 90

7 Pangkalan Kongsi 1,078

8 Dungun Perapakan 838

9 Tebas Sungai 2,230

10 Sejiram 506

11 Seberkat 548

12 Sempalai 734

13 Bekut 896

14 Makrampai 822

15 Tebas Kuala 1,798

16 Mekar Sekuntum 950

JUMLAH 14285 898 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI,
 KEPALA PUSKESMAS

dr. Rini Pujiastuti

NIP. 19840714 201407 2 001
 TOTAL PERSENTASE
EMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER TER
ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY DATA ENTRY

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

898 90 86% 10%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

…………………..,…………………….2018
PETUGAS ENTRY DATA (ADMIN)

(NAMA)
 No. Urut :
DAFTAR PENGGUNAAN ANGGARAN
Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana Seksi Pelayanan Rujukan dan Pembiayaan Kesehatan
Tahun Anggaran 2018

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Kegiatan Program Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Pembiayaan Kesehatan Bidang Pelayanan
Kesehatan Kab.Sambas Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp 105,000,000.00
(Seratus Lima Juta Rupiah)
dengan rincian kegiatan sebagai berikut :

Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau ( Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.81.01)
NO KODE REKENING URAIAN NILAI KWITANSI NILAI PAJAK ID BILLING NILAI BERSIH

H
1 Honorarium Panitia Pelaksana
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 1. 01. 01.

O
Kegiatan Rp 21,000,000.00 Rp 21,000,000.00 12345678 Rp 21,000,000.00

T
2 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor Rp 21,000,000.00

N
Belanja Bahan Makanan
3 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Tambahan dan Vitamin
Rp 21,000,000.00

O
Belanja Jasa Pemeriksaan
4 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 15 (Laboratorium, Sampel Air)

C
Rp 21,000,000.00
Belanja Transportasi dan
5 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16 Akomodasi
Rp 21,000,000.00
JUMLAH TOTAL Rp 21,000,000.00 Rp 21,000,000.00 12345678 Rp 105,000,000.00

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas SAMSUL HADI, A.Md Kep

NIP.123456789 NIP.19801104 200502 1 003

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr. YANA SUMARTANA
NIP.19720526 200502 1 002

Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Selaku Pengguna Anggaran

Verifikasi Bidang Verifikasi Keuangan

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

CONTOH NPD