No.

Dokumen :

No. Revisi :

Tgl.Terbit :

PANDUAN PENGELOLA KEUANGAN

Alamat :Desa Moolo Kecamatan Batukara Kode Pos 93674

1

1
 Email : Puskesmas Batukara @gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUKARA
Alamat :Desa Moolo KecamatanBatukara Kode Pos 93674
Email :puskesmasbatukara@gmail.com

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya Pedoman
Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Batukara. Pedoman ini disusun sebagai acuan
bagi tim akreditasi, tim mutu, penanggung jawab upaya dan pelaksana kegiatan Puskesmas
Batukara dalam pelaksanaan pengendalian dokumen akreditasi dan pengendalian rekaman
implementasi.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim akreditasi Puskesmas Batukara,
penanggung jawab upaya dan para pelaksana kegiatan yang telah mempersiapkan Pedoman
ini dengan baik. Sumbangsih kritik dan saran yang membangun dari semua pegawai
Puskesmas Batukara dan pihak terkait senantiasa kami harapkan demi perbaikan Pedoman ini
di masa mendatang.

Semoga Pedoman ini dapat dilaksanakan dengan sebaik–baiknya demi peningkatan

kualitas pelayanan Puskesmas Batukara terutama pengendalian dokumen akreditasi agar visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas dapat terwujud.

Batukara, Oktober 2019

Kepala Puskesmas Batukara,

2
 SALAM, SKM
NIP. 19760925199703 1 005

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................................ i

Kata Pengantar ...................................................................................................................... ii

Daftar Isi ................................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ...................................................................................................

1
B. Maksud Dan Tujuan...........................................................................................
1
C. Sasaran...............................................................................................................
1

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber................................................................

2
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas..............................................................
2

3
 C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan............................................................
3

BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI DAN PENGENDALIAN

REKAMAN

A. Pengendalian Dokumen
Akreditasi ..................................................... 4
B. Pengendalian
Rekaman............................................................................. 6

BAB IV PENUTUP .... ..................................................................................................... 8

4
5

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya, para pelaksana kegiatan,
Tim Mutu/Tim Akreditasi Puskesmas Batukara memiliki acuan dan memudahkan
dalam mengendalikan dokumen dan rekaman perlu disusun Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman Puskesmas Batukara.
B. Maksud Dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya, para
pelaksana kegiatan, Tim Mutu/Tim Akreditasi Puskesmas Batukara memiliki
acuan dalam melakukan pengendalian seluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas Batukara.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam mengendalikan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas
dan bukti rekaman implementasi,
b. Tersedianya pedoman pengendalian dokumen dan rekaman bagi Tim
Akreditasi/Tim Mutu Puskesmas Batukara.
C. Sasaran
Sasarannya adalah Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya, pelaksana
kegiatan, Tim Mutu dan Tim Akreditasi Puskesmas Batukara.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1
 1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perseorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
Batukara dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perseorangan serta penyelenggaraan kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Batukara, sebagai
dokumen yang dikendalikan.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Batukara.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/setiap penanggungjawab/setiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak luar Puskesmas Batukara digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda
/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan disimpan sampai waktunya dimusnahkan sedangkan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Batukara adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f.Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :

2
 1)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI DAN PENGENDALIAN REKAMAN

A. PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI

Prosedur Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi dokumen dilakukan pada tahap self assessment saat pendampingan
akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi.
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi Puskesmas Batukara dengan
mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan ke Kepala Tata
Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring Fasyankes
sesuai hirarki dalam struktur organisasi Puskesmas Batukara,
3
 b. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan dokumen serta
melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani,
mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
dokumen,
c. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes menyerahkan dokumen kepada tim Akreditasi untuk diteruskan
kepada Kepala Puskesmas,
3. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
5. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk sekretaris I dan II tim akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen dengan
ketentuan sebagai :
1) Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada ketentuan
Pemerintah Kabupaten Brebes,
2) Dokumen akreditasi dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu
kelompok dokumen kebijakan(SK), dokumen pedoman/panduan (PD),
dokumen kerangka (KA, KAP, KAK) dokumen prosedur (SOP), daftar
tilik (DT), dan dokumen eksternal (DE) yaitu buku-buku pedoman,
literatur,
3) Penomoran dokumen menurut masing-masing kelompok dokumen .
Penomoran dokumen di Puskesmas Batukara adalah sebagai berikut :
 Penomoran kebijakan(SK:Keputusan, Per:Peraturan) dengan
ketentuan : No.dokumen/SK/Bulan/Tahun
Contoh : 001/SK/I/2017 ( 001: nomor SK/ SK: Surat Keputusan/ I:
bulan Januari/ 2017 : Tahun 2017)
Contoh : 002/Per/I/2017 ( 002: nomor Peraturan/ Per:Peraturan/ I:
bulan Januari/ 2017: Tahun 2017)
 Penomoran Dokumen Pedoman dengan ketentuan :
No.dokumen/ Kode pedoman atau panduan/kode
Upaya/Bulan/Tahun
Contoh : 001/PD/ADMEN/XII/2017. (001 : Nomor Dokumen/PD:
jenis dokumen Pedoman,Panduan/, ADMEN: Pokja Admen/ XII:
dokumen dibuat bulan Desember / 2017: Tahun 2017)
 Penomoran Dokumen Kerangka dengan ketentuan :
No.Dokumen/ Kode Kerangka/Kode upaya/Bulan/Tahun

4
 Contoh : 001/KAP/UKM/XII/2017 (001 : Nomor Dokumen/KAP:
Kerangka Acuan Program/UKM: upaya UKM/XII: bulan
Desember/2017: Tahun 2017)
 Penomoran Dokumen Prosedur dengan ketentuan :
No.dokumen/ Kode prosedur/kode Upaya/Bulan/Tahun
Contoh : 002/SOP/ADMEN/I/2018. (002 :Nomor SOP/ SOP:
Standar Operasional Prosedur,/ ADMEN: Pokja Admen/ I: bulan
Januari/ 2018: Tahun 2018)
 Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan:
No.dokumen/ Kode daftar tilik/kode Upaya/Bulan/Tahun
Contoh : 002/DT/UKP/II/2018. (002 : Nomor Dokumen/DT: jenis
dokumen daftra tilik/, UKP: Pokja UKP/ II : Bulan Februari/ 2018:
Tahun 2018)
 Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan : No.
dokumen/ Dokumen Eksternal(DE)/Kode upaya/Program/ No.
dokumen
Contoh : 001/DE/UKM/Gizi
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal
c. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel
“TERKENDALI”
Distribusi dokumen dilakukan oleh Sekretaris II Tim Akreditasi Puskesmas
Batukara sesuai pedoman tata naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi
dan/atau formulir tanda terima dan ditulis secara jelas copy dokumen ke
berapa diterima siapa, copy ke 2 pada siapa dan seterusnya. Distribusi
dokumen dilakukan di seluruh unit kerja atau hanya untuk unit kerja tertentu.
d. Penarikan dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi histori rekaman perubahan pada dokumen yang
lama.
e. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 Tahun.
f. Pemusnahan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli/master yang sudah diberi nomor dan ditanda tangani disimpan
di sekretariat tim akreditasi.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja yang
membutuhkan. Bilamana sudah tidak dipergunakan, maka dokumen tersebut

5
 ditarik dan diberi stempel “KADALUWARSA” dan dimusnahkan dalam jangka
waktu yang sudah ditentukan.
c. Dokumen harus disimpan rapi pada tempat yang mudah dilihat dan diambil
oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen
Master Dokumen akreditasi dikelompokkan per hirarki dokumen per pokja,
dokumen unit disusun per bab dan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian.
8. Revisi atau Perubahan dokumen
a. Revisi dokumen dilakukan setelah proses pengkajian serta pengesahan
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi, seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

B. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,
teridentifikasi segera dan dapat diakses kembali.
3. Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu.
4. Penomoran rekaman adalah sebagai berikut : Rekaman Kegiatan(RK)/ Nama
upaya/Bulan/ Tahun/Nomor urut dokumen.
Contoh: RK/UKM/ I/2018/ 005 (RK: Rekaman Kegiatan/ UKM: nama upaya, I:
Bulan 1 atau Januari/ 2018 Tahun 2018, 005: nomor urut RK)

6
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas selain memerlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga
memerlukan staf yang mampu dan mau mengendalikan dokumen akreditasi dan rekaman
tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Pengendalian Dokumen Akreditasi dan
Pengendalian Rekaman Puskesmas Batukara ini, diharapkan dapat membantu petugas
7
Puskesmas Batukara dalam mengendalikan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi dan mengendalikan rekaman implemtasi kegiatan prosedur.