Anda di halaman 1dari 1

PT.

BANK PERKREDITAN RAKYAT


SRIEKAYA
Kompleks Ruko Pondok Mutiara Blok N-11
Jalan Pahlawan, Jati, Sidoarjo
No. Telp. 031-99717677

SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJAMIN OLEH LPS

Kepada:
PT Bank Perkreditan Rakyat (BPR) Sriekaya
Sidoarjo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Nasabah DEVINA KRISTANTI WIJAYA

No Identitas
Alamat

Telah menyimpan dana di BPR Sriekaya dalam bentuk deposito sebagai berikut:

No Rek Tanggal Nomor Nominal Jangka Waktu Suku


Deposito Bilyet Bunga
10120000002 21 Okt 2019 0000058124 Rp. 500.000.000,- 21 Okt 2020 9.25%
(Lima Ratus Juta Rupiah)
10120000003 21 Okt 2019 0000059124 Rp. 500.000.000,- 21 Okt 2020 9.25%
(Lima Ratus Juta Rupiah)
10120000004 28 Okt 2019 0000060124 Rp. 500.000.000,- 28 Okt 2020 9.25%
(Lima Ratus Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Saya mengakui dan menyadari bahwa suku bunga yang diberikan oleh BPR dan mendapatkan
jaminan dari LPS pertahun yang berlaku pada saat saya mendepositokan dana saya di PT. BPR
Sriekaya adalah sebesar 9% (sembilan persen)
2. Saya mengakui dan menyadari bahwa suku bunga yang saya peroleh atas penanaman dana saya di
PT. BPR Sriekaya tersebut melebihi/ lebih besar dari suku bunga yang telah ditetapkan oleh LPS
3. Saya mengakui dan menyadari bahwa segala akibat dari pemberian suku bunga yang melebihi
ketentuan LPS tersebut, maka deposito saya tidak akan mendapatkan jaminan dari pihak LPS
4. Saya mengakui dan menyadari bahwa apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (force majeur)
maka saya tidak akan menuntut pihak LPS dan PT. BPR Sriekaya dan atau pihak manapun baik
secara langsung ataupun tidak langsung yang berkaitan dengan itu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya unsur paksaan.

Diisi oleh Petugas BPR Sidoarjo, 31 Oktober 2019


No CIF Nasabah Staff Yang Membuat Pernyataan,
Pelayanan
Deposito
......................................
Kantor

...................................... DEVINA KRISTANTI WIJAYA